许英

在营养门诊，医生会通过膳食调查、体格检查以及做体成分以及代谢车等，为患者制定饮食食谱，进而治疗富裕病。

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上消化道出血可有以下临床表现： 1、呕血和黑便：是上消化道出血特征性表现。出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便，在幽门以下和出血量少且速度慢的幽门以上者病变可仅有黑便，而出血量大速度快的幽门以下病变也可引起血液反流入胃内，导致呕血； 2、失血性周围循环衰竭：出血量在400ml以内可无症状。如果急性出血400ml以上，病人可出现头晕、心慌、乏力、口干等表现。如出血量1000ml以上，可有晕厥、四肢湿冷、少尿和烦躁不安、神志不清等休克表现，甚至可危及病人生命； 3、氮质血症：一般出血后数小时血尿素氮开始上升，约24-48小时达到高峰，3-4日后降至正常； 4、贫血和血象变化：急性大出血后均有失血性贫血。出血早期，血红蛋白可无明显变化，一般经3-4个小时以上出现贫血。上消化道出血2-5个小时，白细胞计数可明显升高，止血后2-3天恢复正常； 5、发热：中度或大量出血患者于24小时内出现低热，持续3-5天后降至正常。

消化道出血时，大便颜色主要有以下几种： 1、鲜血便：常见于痔疮、肛裂等疾病； 2、脓血和黏液血便：常见于直肠癌、结肠癌、溃疡性结肠炎和肠道感染性疾病； 3、黑便：通常也称柏油样便，大便呈黑色，这是上消化道出血最常见症状之一； 4、隐血便：少量消化道出血，可能不会引起大便颜色改变，但如果查大便隐血试验时可呈阳性，称为隐血便。所有引起消化道出血疾病都可发生隐血便。 上消化道出血时，一般大便呈黑色，即出现柏油样便，通常考虑上消化道病变所致。上消化道病变指食管、胃和十二指肠病变，但有些高位小肠至右半结肠出血，如果出血量不大，肠道蠕动较慢时，血在肠腔内停留时间长，可出现黑便。相反上消化道出血时，出血量＞1000ml，大便也可呈暗红色血便，甚至鲜血便。

上消化道出血抢救措施具体有以下几个方面： 1、一般处理：让病人平卧，发生呕血时，要将病人头倾向一侧，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液误吸入气管导致窒息。同时要给病人吸氧，活动性出血期间，患者不能进食。严密观察患者生命体征，观察呕血、黑便、血便情况，定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮，必要时行中心静脉压的测定； 2、积极补充血容量：给患者输平衡液或葡萄糖盐水，甚至胶体扩容剂。输血量和输液量以维持组织灌注为目标，应注意避免输血过多，输液过多、过快引起的肺水肿。当患者出现重度贫血时，可输血治疗； 3、止血措施：通过药物治疗，包括抑酸药物，如奥美拉唑及止血药物和血管活性药物，如生长抑素。内镜治疗如食管胃底静脉曲张套扎栓塞术、内镜下钛夹止血术、消化道注药术、电凝止血术。如果药物及内镜治疗不成功，可行介入治疗，比如经颈静脉肝内门体分流术或胃十二指肠动脉栓塞术。如药物、内镜、介入治疗均不成功，可考虑外科手术。

上消化道出血如果是急性期则需禁饮食，这种情况最好做胃镜检查，观察患者导致出血原因。如果食管胃底静脉曲张出血，内镜治疗前需较长时间禁饮食，内镜下套扎栓塞24小时后可进食冷流质。但若是消化性溃疡，出血较稳定，没有血管断端，开始3-5天可进食流食。进食流食首先吃米汤类，观察是否有不良反应，有无黑便，如果没有再出血情况可过渡到正常饮食。饮食初期要吃易消化吸收食物，刺激性食物如生冷、辛辣食物不能进食，要吃小米粥、面条等食物，这类食物对胃肠道刺激非常小，且有助胃肠道恢复。水果类早期不要进食太多，因为有些水果对胃肠道刺激较严重，要吃易消化、对胃肠道刺激较小的水果。如果患者1周左右没有特殊情况，可逐渐过渡至正常饮食。

慢性胰腺炎主要需要与下列几种病变鉴别： 1、急性复发性胰腺炎：急性复发性胰腺炎在发作期，血淀粉酶显著增高，胰腺分泌功能试验多为正常。缓解期后，不遗留组织学或胰腺功能上的改变，预后良好。而慢性胰腺炎最终可发展为胰腺功能不全，预后较差； 2、壶腹部及其周围病变：慢性胰腺炎压迫胆总管出现梗阻性黄疸时，常与胰头癌、壶腹部肿瘤、胆总管结石等相混淆。逆行胰胆管造影、B超、CT等检查有助于鉴别，但有时需剖腹探查才能明确诊断； 3、消化性溃疡：慢性胰腺炎反复上腹痛，与消化病的鉴别有赖于病史、胃肠钡透及胃镜检查等。 此外，胰源性腹泻需和小肠性吸收不良综合征相鉴别。D-木糖试验慢性胰腺炎结果正常，小肠性吸收不良综合征则吸收障碍。胰外分泌功能试验也有助于鉴别。

慢性胰腺炎病因复杂，涉及多种因素，其发病通常需急性胰腺炎前哨事件启动炎症过程。此后多种病因或危险因素维持炎症反应，导致进行性纤维化。某些遗传变异，自身免疫可不需要急性胰腺炎启动，促进特发性慢性胰腺炎隐匿起病。具体病因包括以下几种： 1、各种胆胰管疾病：感染、炎症、结石可引起胆总管下段或胰管与胆管交界处狭窄、梗阻，胰液流出不畅，引起急性复发性胰腺炎，在此基础上逐渐发展为慢性胰腺炎，是我国慢性胰腺炎常见病因之一； 2、酒精：长期饮酒是慢性胰腺炎主要病因； 3、B组柯萨奇病毒：此病毒可引起急性胰腺炎，且病毒滴度越高，引起急性胰腺炎可能性越大，若此时缺乏组织修复，可能发展为慢性胰腺炎。 其它病因还有特发性胰腺炎、遗传性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、高钙血症、营养因素等。

慢性胰腺炎是一种迁延不愈的难治性疾病，因症状顽固，需终身治疗，严重影响患者生活质量，加重社会公共医疗负担。近年来，慢性胰腺炎全球发病率不断上升，病因包括胆胰管疾病、酒精、病毒、遗传变异、自身免疫等。其中我国胆系疾病为慢性胰腺炎主要原因之一，老年人胆系疾病发病率并无下降，所以推测我国老年慢性胰腺炎发病率可能较高。 老年人胰腺腺体萎缩、纤维化及胰管上皮细胞增生等生理性退行性变化，与慢性胰腺炎病变相重叠，会为诊断带来困难。至于老年慢性胰腺炎是否严重，老年人免疫力相对低下、体质差，一般病情较重，具体严重程度需根据检查结果判断。如果是慢性胰腺炎，严重可能会出现并发症，如消化道出血、胰腺癌，慢性胰腺炎急性发作时，病情严重者也可出现继发腹腔感染、器官衰竭等。

慢性胰腺炎是由于各种原因导致的胰腺局部弥漫性的慢性进展性炎症，伴随胰腺内外分泌功能的不可逆损害。有限条件下，慢性胰腺炎是不能根治的疾病。所能采取各种治疗措施只是延缓慢性胰腺炎的疾病过程。所以慢性胰腺炎不存在复发，但慢性胰腺炎可反复急性发作。胰腺炎病因较多，包括各种胆胰管疾病、酒精、高钙血症、营养因素、遗传变异、自身免疫等。慢性胰腺炎急性发作临床表现同急性胰腺炎，可出现剧烈中上腹痛，伴恶心、呕吐、发热、血淀粉酶增高、胰周水肿、积液，甚至坏死。需预防慢性胰腺炎急性发作，应避免烟酒、进食油腻刺激性食物、避免暴饮暴食并注意营养搭配，尤其慢性胰腺炎患者会经常腹泻，应多补充营养。