王利权

控制孕妇血糖高有较多方面，有五驾马车，具体如下： 1、宣教：在孕期的时候，特别是对孕妇一定要做好血糖宣教问题，因为孕妇要增加血糖方面的知识，如血糖高会导致的风险以及对小孩、自身有什么影响等，一定要告知，而且孕妇要明确以及家里人也要知道。血糖控制的宣教除孕妇自己以外，家里丈夫或者父母等都要配合工作，都要知道血糖高的风险； 2、饮食或者营养治疗：也是较重要的方面，因为血糖高的孕妇或者妊娠期糖尿病的孕妇可能要进行饮食治疗，即少吃多餐、清淡饮食，但是营养要均衡等，营养方面也较重要，可以做较多配餐或者食物交换份等，这样饮食控制会做的比较好； 3、运动：孕期运动较讲究，从目前情况以看建议每个孕妇都运动，对糖尿病的孕妇而言，应该更加注重运动，因为有降低血糖、控制血糖的作用，所以运动较好，比如快走、游泳都可以采取，但是要注意安全，运动治疗也较重要； 4、药物治疗：药物治疗分为胰岛素治疗和口服药物治疗，目前在医学上主要以胰岛素治疗为主，口服降糖药也可以，但是因为降糖药后期或者远期作用怎样，以及对小孩有没有影响不是较明确，所以目前建议药物治疗胰岛素为首选； 5、血糖监测：血糖监测有较多学问，因为对于孕妇而言，需要自己知道控制血糖，包括饮食运动、药物治疗、血糖控制情况等。通常是做轮廓血糖监测，即1天测7次，测血糖在早餐前、早餐后2小时、中餐前以及中餐后2小时、晚餐前以及晚餐后2小时、夜间。测整个轮廓血糖后即可知道是空腹血糖高，还是餐后血糖高。如果是餐后血糖高，需要对正餐进行调整，量可以再少点。若血糖低，可以再加点正餐或者主餐，根据情况进行调整。 总体而言有五方面，分别是宣教、饮食、运动、药物治疗、血糖监测，从五个方面以控制血糖。

在生产时发生大出血的原因较多，包括有全身性因素。如孕妇高度紧张、体质比较虚弱或者较疲劳时，可能会在产时出现大出血风险。子宫因素也会导致大出血，子宫因素和产程相关，如多胎妊娠、羊水过多或者巨大儿等，因为子宫张力过大，肌纤维伸展过大，导致生产过程中收缩功能不好，引起子宫收缩乏力而导致产后大出血。 大出血可能与产科的并发症相关，部分患者在怀孕过程中会出现前置胎盘或者胎盘早剥，或者在生产过程中出现羊水栓塞，会引起凝血功能障碍，以及前置胎盘，血窦在生产过程中较难关闭，从而会引起大出血情况。妊娠合并其它疾病，如妊娠期脂肪肝、血小板减少或者妊娠合并再生障碍性贫血，即合并凝血功能障碍，这种情况在生产过程中也会引起大出血风险。

羊水栓塞的发生概率不是较高，羊水栓塞是产科特有且罕见的并发症，但是羊水栓塞存在特点，即起病较急骤，另外是病情比较凶险。难以预测是否会发生羊水栓塞，发生以后会导致母胎损伤，严重可以危及到母胎生命。 国内外有较多文献报道或者会议上讲到羊水栓塞几率，其实每家医院或者国内外的数据都不是较统一，部分较权威性杂志或者会议里讲羊水栓塞的概率应该是十万分之一点七到十万分之九点九，部分地方是十万分之一点九到十万分之七点七等。总体而言发生率不是较高，但是因为较凶险，发生以后对妈妈、小孩容易导致较严重的并发症，常见的是羊水栓塞会引起产后出血。产后出血的特点不凝血即DIC。一旦发生DIC，抢救风险较大，另外可能会产生引起肺栓塞，肺栓塞也是较严重的并发症，可能都没有机会抢救。发生后死亡率较高，可以达到19%-86%，所以一定要引起重视。

孕妇一旦发生子宫破裂，需要根据当时情况进行处理。如果子宫发生破裂，情况还好，小孩在腹腔里，但是胎心存在，若抢救较及时，小孩可能会存活。如果休克较严重，已经危及到孕妇生命，本身是低血容量休克、DIC等，小孩成活可能性不大。如果小孩掉到腹腔里，胎心已经消失，为了抢救孕妇生命，要进行手术。总之，要根据破裂情况评估小孩有没有存活可能，做手术之前也可以听到胎心情况。一旦破裂，要及早手术，可能小孩有存活希望。 在子宫破裂时可能会出现低血容量性休克，较严重的休克状态会危及到孕妇生命，这时可能也会危及到小孩的生命，可能已经出现胎儿窒息甚至胎儿死亡。另外，虽然休克不是较严重，但是小孩从子宫破裂口进入到腹腔，较多小孩的血供会出现问题，导致胎死腹腔内。

孕妇子痫前期生产风险较高，在孕妇子痫前期整个病程中会引起较多脏器损伤，可能会引起全身各个脏器的损害，比较常见的是血压高、尿蛋白、全身浮肿。另外，还包括神经系统损伤，如头晕、头痛、眼花，还有肝脏损害、肝包膜下出血、肺水肿以及心脏功能损害等。在孕妇分娩过程中可能风险会较高，比较常见的并发症是子痫发作，是指在生产中子痫发作的风险比较高，特别是阴道分娩过程中，剖宫产也有这种可能性。 胎盘早剥也是比较常见的并发症，在产程中也可能发生，指胎盘在小孩出生之前已经和子宫壁剥离。正常情况下是在小孩出生那一刻，胎盘从子宫壁之间剥离。子痫前期因为血管痉挛，导致在分娩之前胎盘已经和子宫壁分离，小孩在宫内没有足够氧气，最终导致宫内窒息甚至宫内死胎。最后比较常见的是颅内出血，又被称为中风，可能会引起孕妇昏迷。较难控制整个产程，对小孩以及孕妇的风险都比较高。以上是比较常见的三种并发症，其实还有较多并发症，如心力衰竭、肺功能损耗、肺水肿等。总体而言，子痫前期的孕妇生产风险较高，特别是在生产过程中。

在临床上脐带脱垂有隐性脐带脱垂和脐带脱垂两种情况，一旦发生脐带脱垂，存在较大的风险。在临床上较容易碰到脐带脱垂，即脐带掉到阴道里或者会阴，这时医生要把手伸到阴道里，把脐带往宫腔里回纳，同时产妇要做头低臀高位，主要目的是为了减轻子宫、胎头对脐带的压迫，减少胎儿窒息以及胎儿死亡的发生率。另外种情况是在产程中发生脐带脱垂，特别是在宫口近开全或者开全的时候脐带掉出来，这时也要把手伸进到阴道进行回纳，同时用抑制子宫收缩的药物。 总而言之，脐带脱垂如果在第一产程，宫口没有开全的情况下，可能马上要剖宫产，这样比较安全。如果已经宫口开全，头比较低，这时要做产钳助产，即阴道助产，主要是尽快把小孩生出以后，才能够防止小孩在宫内窒息。

输卵管妊娠破裂最重要的一点是在输血、输液、抗休克的同时，要尽快打开腹腔，止住输卵管出血点。止住后把血液等清理干净，随后症状会缓解。输卵管妊娠破裂时可能在患侧会出现撕裂样疼痛，疼痛可以是阵发性，也可以是持续性。随着血液流出，血液在腹腔里积聚后可能会出现全腹疼痛，这时可能会有全腹压痛、反跳痛、肌紧张、膈肌放射痛、肩胛骨放射痛等。对于反跳痛的缓解，和处理过程有关。如果没有处理，一直在出血或者血凝块积在里面，对腹膜、其它脏器都可能会有刺激，对缓解反跳痛会比较麻烦，即较难减轻。 部分患者对反跳痛比较敏感，部分患者可能比较迟钝，故要分不同种类、不同情况。部分本身反跳痛不是较明显，可能通过处理后感觉减轻不是较明显。部分患者可能比较明显，通过处理后症状会明显减轻，且已不疼痛。

孕妇呼吸衰竭主要表现为肺通气或者换气功能产生障碍，不能进行有效气体交换。呼吸衰竭有较多原因，比较常见的是心肺疾病，特别是先天性心脏病引起肺动脉高压等，从而导致呼吸衰竭。呼吸衰竭主要表现为缺氧以及二氧化碳潴留，会引起身体里电解质、酸碱平衡紊乱，所以在临床中要特别注意先天心脏病以及肺动脉高压性疾病，或者右向左分流的心脏病，容易在孕期中进一步加重，导致呼吸衰竭。 如果孕妇前期都较好，在后面发生呼吸衰竭，最常见原因是肺栓塞。通常主要是因为血栓脱落引起肺栓塞，或者羊水栓塞导致肺动脉高压。另外，重症肺炎也会引起呼吸衰竭，孕期抵抗力下降，可能会产生感染，从而导致重症肺炎，比较少见的原因有支气管痉挛、气管异物等。如果没有前期基础性疾病，一定要注意肺栓塞、肺炎问题。

在孕妇休克发生的时候，是否对小孩有影响主要取决于休克时期。如果不是较严重，处于休克代偿期的时候，但体内脏器功能还能够维持，这种情况下对自身、小孩影响不会较大。如果到休克失代偿期，脏器功能不能维持循环，此时已经影响自身健康，可能已经危及到母体生命，对小孩可能会有影响，可能导致胎儿宫内缺氧、胎死宫内。 在临床中可能会有较多原因会导致孕妇休克，比较常见的有失血性休克、过敏性休克、感染性休克等，相对比较少的是心源性休克等。在产科临床中，最常见的是失血性休克，即大量出血，特别是产后出血导致休克。失血性休克以后，产妇或者孕妇会表现脸色苍白、脉搏细数、呼吸急促、血压下降等，是相对比较常见的表现，部分会有晕厥等表现。

孕妇血糖高又贫血，其实有两个方面的问题，控制孕妇血糖、纠正孕妇贫血。血糖高可以从五方面进行控制： 1、宣教要到位，患者应了解血糖高的风险； 2、营养治疗，包括均衡饮食、少吃多餐等饮食治疗； 3、孕期运动以控制血糖； 4、如果血糖控制不是较好，波动较大，必要时可能要进行药物治疗，有口服药和注射针剂，如胰岛素； 5、做好血糖监测也较重要，可以看到血糖控制的效果和程度。 孕期贫血会引起较多并发症，如比较常见的头晕、乏力等，严重可以引起贫血性心脏病。对小孩发育也会有影响，可以导致胎儿宫内生长迟缓等。所以这方面也要积极纠正，包括调整饮食，多吃含铁丰富食物，必要时可以补充铁剂。较严重可能会用静脉针剂以及可能少量多次输血。如果孕妇兼并血糖高和贫血，要把两者做好，但是要注意两者治疗过程中要保持血糖不要较高，不要影响血糖的治疗过程。