李彩娥

讲解医师：李彩娥  （主治医师）
就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
心绞痛发作的时候，疼痛的典型部位是胸骨的正后方，可以向心前区波及，疼痛的范围大概就是一个人的手掌那么大。当然，也可以表现是整个前胸的疼痛，这种疼痛的范围界限不是很清楚。有些患者来的时候主诉首先是心脏部位的疼痛，这时候反而需要警惕了，病人可能并不是心绞痛，而是神经官能症。心绞痛的疼痛，经常范围可能并不局限于胸前区，反而有可能向左侧的肩膀、左侧的手臂或者左侧的无名指、小指放射，有时候也会向脖子、咽喉部位、下巴这些部位放射。疼痛经常会是压榨样的疼痛，病人有非常明显的胸闷或者紧缩感，是一个钝性疼痛，而不是像针刺或者刀扎样的锐性疼痛，如果是后面这种疼痛，要高度怀疑是不是肋间神经痛。

讲解医师：李彩娥  （主治医师）
就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
诊断冠心病的金标准是冠脉造影，这是一种有创性的检查手段，目前是诊断冠心病最准确的方法。冠脉造影不仅能够判断冠脉有没有狭窄，而且能够评估狭窄的程度，确定有无冠心病，同时对于适合放冠脉支架的病人，能在术中同期行冠状动脉支架植入术来治疗冠心病。但是，有两种情况是例外的：一种是变异型心绞痛，也就是血管痉挛性心绞痛，这种病人虽然有心绞痛的发生，而且伴随心电图上一过性的ST段抬高或者压低，但是，冠状动脉造影经常是正常的，当然，有时会出现一过性的冠状动脉痉挛，能够在冠脉造影的过程中看到。另外一种是不伴有冠脉疾病的胸痛，叫做X综合征，这种病人具有心绞痛或者类似于心绞痛的症状，在运动平板试验的时候会出现ST段的下移，但是，冠状动脉是没有异常发现的。这种情况可以给予β受体阻滞剂、钙离子通道的阻滞剂，减少胸痛发作的次数，但是，硝酸甘油并不能提高病人的运动耐量。这种疾病发生的原因，目前并不是完全清楚的。

讲解医师：李彩娥  （主治医师）
就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
房颤治疗的方法，大体上可以分为两大类：第一大类是心律转复加维持窦性心律；第二大类是控制心室率加抗凝治疗。第一大类就是通过各种的方式，使得房颤心律转为正常的窦性心律，并且维持窦性心律。这种治疗方案当然是最理想的，病人能够恢复正常的窦性心律，所以形成血栓栓塞或者是发生卒中的风险会明显下降。转复心律的方法，可以是抗心律失常药物，比如胺碘酮，也可以是电复律方法。当然，还有一类非常常用的方法是射频消融手术。如果转复心律困难，或者转复之后病人又恢复了房颤心律，就需要应用药物控制心室率，使得病人的心室率在80次/分左右，而且需要给予抗凝治疗预防血栓形成，从而达到预防卒中的目的。

讲解医师：李彩娥  （主治医师）
就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
心力衰竭的分级主要有慢性心力衰竭的分级和急性心力衰竭的分级两种，这两个疾病的分级标准不一样。对于慢性心力衰竭，它的分级标准是纽约心功能分级，也叫NYHA分级，一级是指没有任何的心力衰竭的症状，一般的体力活动不受限制；二级是一般的体力活动轻度受限，就是正常量的体力活动会引起心力衰竭的体征或者症状；三级是体力活动明显的受限，低于一般体力活动的量就会引起心力衰竭的症状和体征；四级是指病人在休息状态下就有心力衰竭的症状和体征，不能从事任何的体力劳动。急性心力衰竭的分级是Killip分级，分四级。一级是没有心力衰竭的症状或者体征；二级是有轻度的体征，在听诊的时候一半以下的肺野能够听到湿性啰音；三级是有明显的心力衰竭的症状和体征，听诊的时候超过一半以上的肺野能够听到湿啰音；四级是指存在心源性的休克。

讲解医师：李彩娥  （主治医师）
就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
房间隔缺损根据房间隔缺损的大小、心脏结构的变化、有没有合并其他的心脏畸形或者病人的症状不同而治疗方法不同，一般小于5mm的缺损是不需要治疗的。如果刚出生的宝宝，5mm以下的缺损有可能在成长的过程中愈合，即使是不愈合，也不会出现对心脏结构的影响或者对心功能的影响，也不会表现出任何的症状。成年以后，有可能有些病人会出现频发的腔隙性脑梗塞，需要对房间隔缺损进行治疗。而大于5mm的房间隔缺损，一般愈合可能性比较低，如果不合并肺动脉高压或者没有其他的症状，也没有及合并其它的先天性的畸形，可以观察，每年复查心脏彩超。如果已经出现肺动脉压力的增高和右心的扩大，需要尽快的做手术。目前房间隔缺损的手术方式有两种，一种是微创的封堵术，另外一种是传统的体外循环下的开胸手术。封堵术也分为两种：1、在x射线下的经股静脉的介入封堵，一般在心内科做。2、经心脏彩超指导的胸部小切口的封堵手术，一般在心脏外科做。传统的开胸手术也有两种：1、传统的正中开胸，把胸骨劈开的做法。2、侧开胸的做法，侧开胸对尤其是爱美的女孩子是很好的选择。封堵术非常好，微创手术，过程简短，不需要体外循环的辅助。但是不好处在于对房间隔缺损的类型选择性比较大，过大的、距离瓣膜或者上、下腔静脉过近的，都没办法封堵。另外，封堵器在体内长期存留可能会影响到磁共振或者其他的活动。

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先天性心脏病目前最重要的治疗手段仍然是手术治疗。根据不同的心脏畸形，会有不同的手术方式，甚至手术时机也不完全相同。对于简单的先天性心脏病，比如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等等，只要孩子不合并有其他状况，比如肺动脉高压、反复发作的肺炎或者明显的发育迟缓等等，一般会等到孩子长大一点，免疫力稍微强一些之后进行手术治疗。手术治疗的方式可以是微创的房间隔缺损封堵术、室间隔缺损封堵术、动脉导管未闭封堵术等等，也可以是体外循环辅助下的房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补。动脉导管未闭在治疗的时候，不需要体外循环辅助，可以做直接结扎术或者切断缝合术。对于复杂的先天性心脏病，经常会有非常严重的症状，比如发绀、发育异常或者反复发作的肺部感染等等，一般需要尽快手术治疗，手术治疗的方式也基本上需要在体外循环辅助下，做畸形的矫治术，有些甚至需要两次，甚至更多次的手术治疗。

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先天性心脏病紫绀的根本原因是缺氧，要从先天性心脏病的血流动力学说起。正常的心脏分左心和右心，左心是氧合的血，右心是未氧合的血，右心的血需要经过肺脏氧合，然后回到左心，由左心再射到全身，到达全身各个脏器和肢体末端的血液就是氧合过的血液。但是在先天性心脏病的时候，左、右心之间就会有缺损，包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等等。但是一般简单的先天性心脏病并不会造成紫绀，是因为左心的压力比右心要大，血会从左心流向右心，不会从右心流向左心，从而使射往全身的血是氧合过的血。但是复杂的先天性心脏病，比如法洛氏四联症、肺动脉狭窄、肺动脉瓣闭锁等疾病中，因为肺动脉狭窄或者闭塞，使右心向肺动脉射血是受阻的，只好通过缺损的室间隔射到左心，没有氧合过的血通过左心室射入到全身的组织，从外观看小孩就是发紫的，也就是所谓的紫绀。简单的先天性心脏病如果到了晚期肺动脉压力过高，导致左向右的分流过不去，因为右边的压力太高，所以变成了右向左分流，这个时候也会有紫绀。这种状况就是病人非常严重的阶段，有的甚至已经失去手术机会。如果发现小孩出生之后有全身发紫的情况或者指端、嘴唇有发紫的情况，要立即到医院检查，排除心脏疾病。

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就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
糖尿病性心肌病目前并没有非常统一的诊断标准，但是大体上需要符合这么几点：第一点就是病人有确诊的糖尿病，尤其是1型糖尿病。而且患糖尿病的时间比较长，大多在10年以上。第二点有心脏扩大合并心脏收缩功能减低的证据，在心脏彩超上面能够看到心脏的扩大，尤其是左心室的扩大，女性可能左室舒张末横径需要大于50mm，男性大于55mm，同时左室收缩功能减低，射血分数小于45%。在此基础上，排除高血压性心脏病、冠心病、心脏瓣膜病等其他心脏疾病引起的心功能减低，这时候就可以诊断糖尿病性心肌病。如果病人有合并的其他微血管病变，比如视网膜血管病变或者肾脏的血管病变，就更支持诊断。如果病人能够进行心肌活检，活检的时候发现微血管病变以及PAS染色阳性，就完全可以确诊糖尿病性心肌病了。

讲解医师：李彩娥  （主治医师）
就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
非梗阻性肥厚型心肌病，需要做的是排查有没有隐匿性梗阻，也就是病人在安静状态下，左室流出道是没有梗阻的，但是在心脏负荷增加的情况下，左室流出道可能会出现梗阻，压力阶差会大于30mmHg。这种心脏负荷增加的状况包括脱水、吃得太饱、运动、特殊的体位、用药等等。可以通过负荷状态下的心脏彩超，排查有没有隐匿梗阻性的肥厚型心肌病。如果能够排除隐匿梗阻性肥厚型心肌病，完全确定是非梗阻性的，一般情况下猝死的概率会降低很多，可以不用治疗，也可以口服β受体阻滞剂预防猝死，以及延缓心肌肥厚的进展。比较好的选择是倍他乐克，而像有血管扩张作用的β受体阻滞剂，比如卡维地洛，就不是很好的选择。

讲解医师：李彩娥  （主治医师）
就职单位：兰州大学第二医院心血管内科
心肌病的种类比较多，不同的心肌病诊断方法是不一样的，所以病史的问诊和体格检查非常重要，通过病史的问诊和体格检查能够基本判断可能的心肌病种类，这样就能有目的安排不同的诊断检查方法。首先最基本的检查方法是心电图，心电图能够看到有没有心律失常、心率的快慢等等这些情况，除了普通心电图之外，还可以做动态心电图做进一步判断。第二个比较重要的检查方式是心脏彩超，心脏彩超对于很多心肌病的诊断非常重要，因为心脏彩超不仅能够测量心脏各个腔室的大小、室间隔、室壁的厚度，而且还可以评估心脏功能，所以对于扩张型心肌病、肥厚型心肌病的诊断，心脏彩超是非常重要的。除了普通的心脏彩超之外，还可以做负荷状态下对心脏彩超，这种检查对于隐匿梗阻性的肥厚型心肌病诊断非常重要。第三个比较简单直接的检查方法是胸片，胸片能够非常直接的看到心脏有没有扩大。第四个检查手段是冠脉造影，因为冠脉造影可以判断是不是缺血性心肌病，对于缺血性心肌病的诊断非常关键，同时它也是一个排除诊断，当考虑心肌病的时候首先鉴别有没有缺血性心肌病的可能性。第五个需要的检查手段和诊断方法是磁共振，磁共振相对于其他的检查手段有非常明显的优越性，因为它可以看心肌有没有纤维化，有没有脂肪变性等等情况。所以对于肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病的诊断是非常关键的，除此之外还可以做心肌活检和基因诊断，这些对于心肌病的精确诊断是非常好的一些诊断方法。不同的心肌病会有不同的诊断方法，根据病人的病情需要综合去安排，进行诊断。