徐哲明

怀疑有膀胱输尿管反流，到医院检查主要做以下检查： 1、详细询问家长在做产检时，产前有无发现有肾积水等异常泌尿系统情况存在，从出生到来就诊时，既往有无发生过尿路感染，尤其伴有发烧的尿路感染； 2、检查小儿基本发育情况，身高、体重有无明显低于平均水平，血压有无异常升高； 3、常规做尿检，检查患儿有无尿路感染。如果有尿路感染，同时要做尿培养； 4、做泌尿系统B超，观察肾脏、输尿管和膀胱有无结构异常存在。如果在B超下发现有结构异常，比如肾脏皮质已经异常变薄，有肾盏肾盂扩张，同时要做血清肾功能检查，包括胱抑素C、肌酐指标来判断患儿有无肾脏损害存在。同时要验尿，检查患儿尿里微量蛋白等异常大分子蛋白有无明显增高； 5、排尿性膀胱输尿管造影，此检查为金标准，判断有无反流存在，同时评估反流程度。现在医院还可以同时做B超下的排尿造影，与以往传统排尿造影比，B超没有辐射； 6、确诊有反流的病人要进一步做DMSA的静态核素肾图，检查患者有无既往反流引起肾脏皮质瘢痕，评估分肾功能； 7、如果在B超下发现有膀胱输尿管开口异常、输尿管旁憩室，甚至患者可以住院做膀胱镜，在直视下排除结构畸形可能。

小儿膀胱输尿管反流的症状主要有以下几点： 1、反复尿路感染：有时患者会出现尿液浑浊、脓尿，这时患者到门诊查尿常规，会发现尿里有异常增高的白细胞计数。少数尿路感染病人会伴有发烧、高热症状，程度重的患者甚至可以出现嗜睡、无力、厌食，胃口差，恶心、呕吐症状。大综数据临床资料提示，小儿膀胱输尿管反流中有90%的患儿曾经至少有过一次体温＞38.5℃，表现出发热表现。在对照没有反流的小儿中，仅存在40%的可能性有这种体征； 2、局部疼痛：少数小儿在无菌性反流上表现为肾绞痛，年长的大儿童可以明确地指出在膀胱充盈时，或者排尿过程中两侧腰胁部有疼痛。尤其在并发急性肾盂肾炎时可以明确地说出腰胁部有疼痛，或者触痛。如果年长儿童长时间存在反流，会形成肾脏瘢痕，表现出高血压、蛋白尿、慢性肾衰竭，甚至发育迟缓表现。因此，提醒家长，多数膀胱输尿管反流引起的尿路感染没有发热或者疼痛症状，容易忽视。因此，当出现尿路感染或者出现过一次发热性的尿路感染之后，患者一定要到泌尿外科就诊，及时排查膀胱输尿管反流情况。

输尿管和膀胱连接部有伙伴作用，类似单向阀门允许尿液从输尿管进入膀胱，而不能反向从膀胱进入输尿管。输尿管进入膀胱之后，有膀胱壁内段，走行在膀胱黏膜下方，起到抗反流作用。即黏膜下移行段本身长度和输尿管管径比例要达到1:5或者1:4。移行段前方和后方都需要有充足支撑，当尿液储存到一定程度要排尿时，来自尿液膀胱内的压力通过其前方，通过黏膜往下起到压缩输尿管壁内段的作用。同时后方膀胱逼尿肌对其提供充足后壁支持，两者一起作用造成输尿管压缩，防止尿液反流。 输尿管和膀胱的正常结构受到破坏，输尿管开口形态出现异常，或者输尿管开口位置出现外移，导致黏膜下移行段位置缩短，失去抗反流能力。输尿管开口有四种形态，正常情况下输尿管开口为火山口形态。其它三种为运动场形，开口宽大，或者称竞技场形；马蹄形，类似马蹄；高尔夫球洞形，这三类异常开口有较大会出现膀胱输尿管反流。

尿道感染会引起发烧，尿路感染引起的发烧为常见临床问题，内科和外科都有不同的疾病会导致发烧表现。如果患者起病较急、高热，同时有寒战、腰痛等全身性症状，可以考虑肾盂肾炎。 外科有疾病会引起发烧，比如膀胱输尿管反流。正常情况下尿液从肾脏产生，经过输尿管从上而下储存在膀胱。膀胱收缩排尿时，尿液经过尿道排出到体外，其为自上而下过程。出现反流之后，膀胱收缩时有少数尿液从下而上经过输尿管返回肾脏，为泌尿道细菌上行到肾内提供便捷通路。因此，经常反流会导致泌尿系感染。患者表现为急性肾盂肾炎症状，表现出发热性的尿路感染，而且会形成肾脏瘢痕，即反流性肾病。儿童时期肾斑痕会导致儿童年长之后，或者成年之后出现高血压。

在感染状态下局部血管通透性增高，出现异常红细胞溢出，因此可以表现出肉眼或者镜下血尿表现。具体原因如下： 1、如果尿血同时又伴有尿路刺激征，考虑泌尿系感染； 2、B超提示患者有膀胱壁异常增厚，或者毛糙表现，要考虑急性膀胱炎； 3、如果患者表现为血尿，同时有高热、寒战、腰痛等全身性症状，考虑肾盂肾炎； 4、如果患者表现为低热，而且经过抗感染治疗较长疗程没有痊愈，要考虑慢性炎症，同时除外有无泌尿系结核可能； 5、如果患者有尿血，同时伴有疼痛，即疼痛性血尿，必须考虑泌尿系结石可能。这时要给患者做泌尿系统，包括肾脏、输尿管和膀胱在内的B超、腹部平片，必要时做CT平扫，甚至逆行肾盂造影明确诊断； 6、如果患者为感染，但是伴有无痛性血尿，表现为发作性或者持续性、无痛性肉眼血尿，有时伴有血块，甚至坏死组织，需要警惕泌尿系统肿瘤。比如小儿肾母细胞瘤，膀胱横纹肌肉瘤等常见疾病。除常规影像学检查外，还可以通过血清学筛查，甚至做膀胱镜、逆行肾盂造影确定患者有无肿瘤。

临床工作中，宝宝尿尿疼多见于男宝宝，主要考虑龟头包皮炎，此疾病常见于包皮口狭窄的小儿，尤其排尿困难，排尿时尿线细，甚至排尿时包皮类似气泡鼓起的包茎小儿。包皮长，口子并没有狭窄，但是包皮长，难以翻下清洗。因此，经常有尿液潴留在包皮内侧，刺激包皮和龟头产生分泌物，形成豆腐渣样的包皮垢。严重时会引起包皮和龟头溃烂，甚至局部瘢痕的形成。 小儿有尿痛时经常会遇到乳白色、豆腐渣样的包皮垢，从细小的包皮口排出。经常有家长看到这种情况，包皮垢透过包皮仿佛见到肿块，误以为是龟头肿瘤，然后去医院就诊。这些包皮垢堆积在包皮下，可以诱发急性炎症，导致宝宝尿疼。急性发作时，甚至在包皮口分泌出脓性分泌物。因此，医生在检查时，要注意包皮口状态，有无反复尿痛、反复炎症引起的疤痕性包茎、病理性改变出现。

胎儿在母体中时，睾丸最初位置在后腹膜，即肾脏下级的位置。幼儿出生之后，在阴囊里完成下降过程。低位隐睾主要指隐睾病人里非腹腔内的隐睾，在腹股沟区域或者以下的隐睾为低位隐睾。比如腹股沟隐睾、阴囊高位隐睾、滑动性睾丸，下拉此睾丸时可以到达阴囊内或者阴囊上方，但是手松开又回缩回去。 异位隐睾主要指位于阴囊以外可能出现的隐睾。比如耻骨上方，大腿股部，会阴部，甚至出现在阴茎根部等部位。

先天性输尿管狭窄术后漏尿怎么办，需要根据狭窄部位不同、手术方式不同，以及患者表现出的临床症状不同，有不同应对。最常见的输尿管狭窄称为肾盂和输尿管连接部狭窄，狭窄部位离断之后重新做吻合。如果手术后出现吻合口漏尿，称为尿外渗，尿液经过此吻合口到腹腔里。具体处理如下： 1、如果患者术后症状较轻，可以先选择保守观察治疗。在吻合处缝针会有局部血块渗出、残留血块，导致梗阻在吻合口处，予以对症治疗，多补充液体、碱化尿液。患者经过一段时间保守治疗，血块会自然消失； 2、术中常规留置一根双J管，这根双J管经过吻合口，起到引流作用，避免尿外渗； 3、如果梗阻在短时间难以消除，漏尿又严重，可以考虑肾盂穿刺引流； 4、如果尿液大量渗透到腹腔里，尤其有大量细菌，即菌尿，产生严重腹膜炎反应，病人可以给腹腔镜探查、冲洗、引流。如果患者有脓胎，可以将其消除。如果患者有肠粘连，可以做粘连松解等一系列措施。

关于先天性输尿管狭窄手术需要多长时间，要具体讨论。患者狭窄部位不同，手术类型不同，具体手术方式也不同。具体如下： 1、常见狭窄有出现在肾脏与输尿管连接部，这类病人做离断性输尿管和肾盂吻合术，此为经典手术。如果在输尿管下段，输尿管到膀胱入口处狭窄，需做膀胱输尿管再植术，因此，手术类型不同，手术时间也不同； 2、手术时间与手术选择也有关系，患者可以选择开放手术，可以选择微创手术。微创手术可以选择传统腹腔镜手术，或者现在有新的机器人辅助下腹腔镜手术。如果选择开放在腰腹部做小切口，做肾盂输尿管吻合手术手术需要1-1.5h。如果选择腹腔镜手术，或者机器人辅助下的腹腔镜手术，手术时间在1.5-2.5h。医生会与家长沟通，因为此手术时间只是手术本身时间，术前麻醉以及术后麻醉恢复需要1h，同时此手术时间也与主刀医生手术技术与经验相关。

膀胱输尿管反流病可以治好，总体治疗原则为尽可能保护肾功能。治疗手段有保守治疗和手术治疗，具体如下： 1、少数膀胱输尿管反流有自愈倾向，尤其轻度和中度患者首选保守治疗，定期随访。保守治疗方法包括定期检测身高、体重、血压有无异常，持续预防性的使用抗生素。男孩患者建议做包皮环切，减少尿路感染发生的可能。对于少数膀胱肠道功能障碍的孩子，同时做膀胱功能锻炼。预防性抗生素使用，可以使尿液达到无菌状态，减少尿路感染的发生，避免肾脏瘢痕的形成，其为目前保守治疗里的首选方法。医生会选择抗菌谱较广、在尿液里浓度高、对于正常体内菌群影响少抗生素，建议患者在每天晚上睡前排尿后口服使用，剂量为平时治疗量的1/3-1/2，每隔3个月交替使用这些药物，减少耐药情况； 2、对于在保守治疗过程中出现难以控制的尿路感染患者，如果做膀胱输尿管反流做造影时发现其持续存在，甚至升级，做核素肾图发现患者肾功能不全，或者有新发疤痕出现，考虑做手术。通过人为重新建立抗反流机制，患者可以选择开放手术，可以选择微创手术，包括现在达芬奇机器人辅助下的手术，效果确切。无论用哪种手术方法，疗效基本都达到90%以上。