吴浩

椎管内肿瘤的切除主要包括髓内肿瘤切除和椎管内硬膜下的良性肿瘤，术后刀口在14天以上的时候可以进行洗澡。做完手术在24小时之内第一期伤口愈合，一般两周可以拆线，部分医院会让患者戴些支具保护术后的刀口，建议佩戴支具不要超过一个月，一定要使自己的肌肉完全放松，可以正常的活动，逐步的增量，也可以行走。 部分患者手术之后肌力严重下降，需要到正规康复医院进行康复。如果患者活动不受影响，在回到家中应注意保护自己不要摔倒，在卧床的时候不用佩戴支具，坐起和站立的时候可以佩戴支具，建议一个月以后取消取掉，活动量可以逐步增加。然后伤口在两周以后可以不用换药，或者自己进行简单的处理，不必要进行太多的关注。

椎管内占位手术的费用差别比较大，比如非常简单的1-2个节段椎管内的良性肿瘤，硬膜外或者硬膜下、髓外手术，通常费用是4-5万元左右，基本上包含住院的所有检查、手术费用。对于医保患者，自己花费也是非常少。当然，如果是很长节段的髓内肿瘤，手术时间非常长，完成以后还要进行相应的康复治疗，总的费用可能会增加1-3万元，因为治疗时间比较漫长。尤其是上颈椎，可能患者需要进监护室，因为有可能会影响到呼吸，进监护室的费用相应也会增加。 对于部分椎管内肿瘤，已经侵蚀椎体，破坏稳定性，需要切除肿瘤，就会导致椎体进一步失稳，切除肿瘤的同时，需要对脊柱的内固定进行重建。所以需要很多的螺钉进行内固定，稳住以及植骨，相应费用也会比较昂贵。如果是1-2个节段，可能手术费用为6-7万元，如果是较长节段，可能会花费10万元以上。

椎管内占位首先表现的症状是下肢的麻木、无力、或者有半切综合征等。当椎管内生长肿瘤的时候会有几大类的表现，比如髓内肿瘤会出现星形细胞瘤、室管膜瘤。当然髓内肿瘤也可以出现一些变性，比如血管畸形等。另外一类是髓外硬膜下的肿瘤，比如脊膜瘤、神经鞘瘤等。还有一些硬膜外的肿瘤，比如血管脂肪瘤或者是转移瘤，所有的肿瘤表现都是以影响下肢的活动为主，可以出现麻木、无力，也可以出现局部的疼痛。 对于椎管内占位鉴别诊断，首先要根据病史和表现，比如病史较快，往往会想到是否海绵状血管瘤，突然出血会想到一些急性的疾病。如果是缓慢生长的多年病史，就需考虑一些良性肿瘤。当然由于现在诊疗水平的大幅度提高，如果查体有阳性表现，且具有病史，就会选择增强核磁。基本上针对髓内肿瘤的判别，可以做到一目了然，明确清楚属于是脊髓内或者脊髓外，是硬膜下、硬膜外，或者是连接椎体。所以通过核磁可以达到90%以上的诊断。

脊髓栓系的手术分为两大类，如果是单纯的松解手术，创伤非常小，切口一般是4-5cm，患者可能卧床几天就可以下地。如果栓系里面合并有较大的肿瘤，刀口就会相应变长，相对手术比较困难，属于相对较大的手术。 当然，对于手术效果不佳、粘连或者有较大肿瘤很难切除的患者，就需要进行截骨的缩短手术，也是非常大的手术。因为需要很多的内固定螺钉植入，刀口也会比较大，而且需要把一段脊柱骨打断之后缩短距离，所以属于大手术，出血相对较多。但是针对大部分的脊髓栓系手术，一般会采用第一种栓系终丝的松解术，即便会合并很多的椎管内肿瘤，也建议首先进行椎管，不论是脂肪瘤或者是畸胎瘤，切后同时再做栓系的松解，尽量使用相对微创的方法治疗该病。对于截骨手术则是最后的选择，并且是疾病症状非常严重，才会采取极端的治疗方法。

脊柱中间痛疼通常可以理解为背痛，背痛的原因非常多，比如肌肉的拉伤，或者是干重体力活，或者是很久不运动，突然运动后引起背痛，常见于肌肉的损伤。 长期的劳动也会导致脊髓的肌肉损伤，慢性肌肉的劳损也可以导致背痛。有的时候部分疾病也会导致背痛，比如胸椎的黄韧带骨化，以局部一点为主，可以扩散到周围一圈，但是可以明显的感觉局部痛点。当然还可以表现更大范围的背痛，比如椎体的转移瘤，或者椎体的原发肿瘤等。 但是也有部分患者是椎管里面长有良性肿瘤，比如食管膜瘤、神经鞘瘤、脊膜瘤。食管膜瘤相对会有偏恶性，髓内肿瘤更多见的是神经鞘瘤或者脊膜瘤，此种情况下依然可以表现为背痛，但是往往更多的患者首先是出现麻木，才会引起背痛。 对于严重的外伤同样可以导致背痛，所以背痛原因比较多种。部分患者常见疾病，比如带状疱疹早期可以表现为背痛，然后可以慢慢沿着肋间神经的疼痛，非常难受，可能是带状疱疹的早期表现。如果是反反复复背痛，经过按摩或者理疗仍无缓解，建议及早就医。

儿童的脊髓栓系手术，通常是伤口长好即可恢复，所以建议卧床休息1-2天，只要伤口长好就可以出院。对于成人来讲，有时鼓励患者趴着睡，一般建议在术后的第二天下地。当然术后第一周要求多躺，因为栓系松解手术硬膜比较菲薄，容易出现脑脊液漏，长好以后方可活动。 对于比较经典的一些栓系手术，合并比较大的肿瘤，或者是需要通过截骨手术进行治疗脊髓栓系的时候，患者往往需要躺两天左右才能允许下地活动，第一个月要求多卧床。 针对不同的手术方式，相应护理也完全不同，当然70%-80%的脊髓栓系手术往往在术后一周之内就可以出院。当然对于较大的手术，甚至可能需要住院2-3周，根据情况而定。如果伤口一旦发生感染，就会很不容易愈合，需要长时间住院。

脊髓神经受损早期可出现感觉异常，如下肢感觉缺失，部分患者感觉下肢较沉、冷，甚至出现感觉异常，如有可能存在蚂蚁爬、火烧的感觉；严重者可有无力、踩棉花感，最后脊髓完全离断或者完全损伤时即可导致双下肢截瘫以及二便功能障碍。 脊髓神经受损常见于外伤，比如车祸将脊髓离断、肿瘤将脊髓压迫、狭窄缓慢的压迫导致脊髓缺血。综上所述，脊髓损伤最终的结局均为瘫痪，因为脊髓功能为将所有大脑的命令传递并分布到各个神经根，神经根又分布到各个末梢神经，直到控制每组肌群。体表的感觉是通过末梢感觉神经分布到较粗的神经最后汇总到脊髓，通过脊髓后索传导到大脑进行整合分析，即如果没有脊髓，大脑的命令无法传出，外部感觉无法传入。

椎管内的蛛网膜囊肿发病率相对比较低。对于经常听到的袖套囊肿，患者不用太多在意。针对另外一类骶管囊肿，也称为Tarlov囊肿。当患者出现会阴部非常不适，坐卧不安的时候，由于囊肿过大，甚至侵蚀骶骨的时候，需要手术治疗。更多见到的是蛛网膜囊肿，往往是继发性的，因为手术后粘连导致蛛网膜囊肿。当然也有一些先天的蛛网膜囊肿，蛛网膜囊肿增大到一定程度压到脊髓的时候，患者就会出现双下肢的无力症状，需要通过手术摘除。需要强调的是蛛网膜囊肿非常少见，更多的是硬膜夹层囊肿，很多患者不了解此病。当硬脊膜被小洞冲进去的时候，会形成很大的夹层，像吹气球一样，越吹越大。经常被误认为是蛛网膜囊肿，其实是夹层囊肿，需要找到瘘口缝合使囊肿变小。 总而言之，无论是蛛网膜囊肿、夹层囊肿、骶管Tarlov囊肿，或者是袖套囊肿。当产生症状压迫到脊髓或者神经根的时候，均需要手术治疗，早期的药物治疗基本无效。

脊髓栓系手术成功所带给患者的益处将远远大于不利之处。脊髓栓系手术很少会造成患者瘫痪，最大的风险是可能出现二便的障碍，因为脊髓栓系最容易影响二便。在进行松解的时候可能会把一些负责管理两便的神经，在没有区分的情况下截断，进而就会导致两便的完全功能障碍，而且不可恢复。当然随着电视监测的应用，此种风险几乎降得非常低。因为在决定切除认为是终丝的情况时，可以使用电刺激器，通过不断的验证确认，旁边是否还有附带的过路神经，如果没有就会安全。 如果是单纯终丝增粗或者简单的脊髓栓系手术，则相对安全。对于比较复杂的脊髓栓系手术，比如合并肿瘤，或者是进行很多次的粘连，此时切除肿瘤就会带来很大的问题，比如肿瘤难切或者是感染。因为骶尾部的栓系松解之后此处硬膜非常薄，尤其是儿童，所以伤口会经常不太容易愈合，比如儿童趴着睡觉，伤口经常容易出现反复往外渗液的问题。

胸椎管狭窄是非常值得警惕的疾病，相比颈椎和腰椎，胸椎发病率非常低。但是因为起病隐匿，属于容易被漏诊或者误诊，往往患者早期表现不明显。部分患者走路开始慢慢无力，但是并没有明显的察觉，会在某时刻突然加重，非常快速。然后会非常的不能接受，可能是前几天还在骑自行车，甚至在半天、几个小时以后，就会感觉明显的力量下降。当然也可以表现为背痛、下肢的发麻发凉，或者可以是双下肢走路像灌铅一样的无力。还有部分患者会表现为两便的障碍，就是大小便的问题。所以胸椎管狭窄早期起病症状非常轻微，然后到某节点会突然的加速，无论是无力、两便的功能障碍，或者是麻木感，都会在很短时间内迅速加重，此是胸椎管狭窄的表现。 当出现以上症状时，往往需要尽快的到医院就诊，而且要由神经科医生诊断。进行详细查体后判断是上神经元，还是下位外周神经的问题，所以查体之后会定性定位诊断。如果定性到胸椎，可以进一步追查核磁，判别胸椎管里面是否狭窄或者是其它问题。