刘胜中

有的病人听到要做搭桥手术较惧怕，因为在传统意义上做心脏搭桥手术要开胸，而且是大开胸，胸骨全部锯开，然后进行外科搭桥手术治疗。随着外科技术提高，现在可做到胸骨下段部分切开，甚至不需要切开胸骨的微创冠脉搭桥手术。这种手术方式不适合于所有病人，要对病人有所选择，如果是单侧前降支病变，可能只做胸骨下段一个小切口就可以完成，或者做左前外侧一个小切口，肋间的一个小切口进行前降支或者回旋支的冠脉搭桥手术。 相对于传统意义上的大开胸，这种手术方式的创伤明显降低。另外现在也可以结合杂交的手术方式，即小切口完成一部分，比如前降支或者旋支搭桥，然后再在介入导管情况下进行右冠再血管化。

冠心病病人术后的饮食控制，要根据病人冠心病的高危因素，比如高血压低盐饮食；高血脂低脂饮食；高血糖低糖饮食。另外，有的病人尿酸高，比如海鲜、动物类的食物要慎用。 冠心病是综合性疾病，诱因较多，比如常见的是高血压、糖尿病、高脂血症，另外是病人体质肥胖或者吸烟等，也有一些家族遗传性因素。冠心病病人术后饮食需多方面控制，要低盐低脂饮食，多吃蔬菜、水果。病人血糖高可能要进行严格的糖尿病饮食，对于肥腻、煎制食品尽量不要吃。饮食控制在冠心病的术后恢复，以及远期效果里占有较重要的位置。

单纯主动脉瓣置换术是非常成熟的手术方式，费用具体如下： 1、如果只进行主动脉瓣机械瓣的置换术，一切顺利的情况下费用大概是人民币8万元左右； 2、如果进行生物瓣置换，要看生物瓣选择的品种，因为目前市场上的生物瓣有牛瓣、猪瓣，价位波动比较大，在2-6万元人民币之间，所以生物瓣可能比机械瓣相对平均要贵3-5万元人民币； 3、如果选择的是微创主动脉瓣置换术，因为微创主动脉瓣置换术要进行外周体外循环辅助，需要特制的体外循环插管，可能比传统正中开胸手术费用贵1万元人民币左右，可能要接近9-10万元人民币； 4、现在比较新是经导管或者经心尖的主动脉瓣介入瓣膜置换术，因为介入生物瓣膜相对比较贵费用昂贵，总体费用大概在30万元人民币左右。

如果是轻微的主动脉瓣狭窄病人，没有明显临床症状，远期预后跟正常人相同，有可能20-30年没有任何临床症状，但是这类病人要进行严密的临床观察随访。如果是中度以上或者出现有明显心绞痛，或者黑蒙、晕厥的病人，远期生存率即预期寿命大概在2-5年时间，这种病人容易发生猝死。另外主动脉瓣重度狭窄，合并有急性左心功能不全的病人，这种人预期寿命大概在2-3年时间。所以对于重度主动脉瓣狭窄伴有晕厥或者急性左心衰或者心功能急剧减退的病人，建议尽早手术治疗以避免猝死。 主动脉瓣狭窄的病人经过积极手术治疗过后，远期生存率基本上接近正常人，当然要看病人选择置换的瓣膜是生物瓣还是机械瓣。因为生物瓣存在衰败的可能性。目前临床常用的生物瓣，一般有效时间大概在15年左右，所以有的病人可能15年过后患者生物瓣可能衰败，可能需要接受二次手术治疗。另外一类病人是接受主动脉瓣机械瓣置换的病人，这类病人要进行终身抗凝治疗，需每年进行一次心脏超声复查，了解机械瓣的工作情况。部分患者可能会因为瓣膜功能失常或者瓣下隔膜形成，从而出现新的主动脉瓣狭窄，这类病人可能需进行再次手术干预。

主动脉瓣狭窄的治疗根据主动脉瓣狭窄病变程度决定具体治疗方案，比如狭窄程度比较轻病人没有任何症状时可以观察，去除引起主动脉瓣狭窄的诱因。等狭窄病变逐渐加重，进展到中度以上，病人出现明显活动后胸闷、气紧或者心绞痛，严重的甚至有出现晕厥、黑蒙症状时，超声提示主动脉狭窄瓣口面积在1cm^2以下，主动脉瓣的跨瓣压差超过50mmHg，要积极干预进行手术治疗。 手术治疗方式有包括传统的胸骨全切开主动脉瓣置换手术，也可以进行胸骨部分切开，包括上段或者下段切开的主动脉瓣置换术，或者胸骨旁纵形或者横形微创的主动脉瓣置换术。近年来针对主动脉狭窄或者关闭不全的高危患者，采用创伤更小的经导管或者经心尖的介入主动脉瓣置换手术治疗。这种治疗方式技术上已经较成熟，但是因为介入瓣膜费用较昂贵，所以在中国目前只是在几家大的心脏中心在常规的进行开展。

风湿性心脏瓣膜病手术风险较低。风湿性心脏瓣膜病需要接受手术治疗，主要包括心脏瓣膜修复或者瓣膜置换，以及合并心房颤动的外科射频消融。目前这种类型的手术在心脏外科较成熟，在大型心脏中心，手术死亡率低于1%。 但手术的成功也取决于心脏外科技术水平、体外循环技术水平以及麻醉水平和围术期监护水平的提高。很多病人惧怕心脏手术，觉得手术风险较大，死亡率高，其实现在相比20年前手术的安全性大大提高，手术远期效果也大大提高。 所以基于以上几点，风湿性心脏瓣膜病的手术安全性较高，当然也取决于病人的个体差异，要看病人的一般情况、心功能、基础体质多方面来决定手术风险。

风湿性心脏瓣膜病在早期症状轻微时不需要手术，可以通过观察随访。如果症状相对比较重，也可以通过一定药物控制症状，改善心脏功能，在某种程度上不需要手术干预。比如二尖瓣狭窄到一定程度，中重度以上，左心房水平也在增大，病人临床症状相对比较明显，出现活动后明显的心累、气紧，甚至端坐呼吸，影响到左心功能时，病人需要及早进行手术干预。另外，风湿性心脏病合并有心律失常或者左心房血栓形成，或者既往有过栓塞病史的病人，也需要尽早的进行手术干预。 风湿性心脏病较常见的瓣膜病变是二尖瓣和主动脉瓣，也可能继发三尖瓣，甚至肺动脉瓣病变。一般只能按规定，瓣膜在中重度以上病变，不管是狭窄或者关闭不全，合并心脏增大或者继发心律失常或者心脏血栓形成，以及明显的症状，均需积极考虑进行手术干预。

目前大的心脏中心，冠脉搭桥手术死亡率在1%以下。针对中危、高危的冠心病病人进行搭桥手术，死亡率仍然比较高，有的甚至可以达到5%。针对冠心病做冠脉搭桥手术，术前会进行风险积分预测，最后评出分值，对风险进行大概预估。 心脏搭桥手术已经有50-60年的历史，从技术上来说较成熟，早年在体外循环下心脏停跳做搭桥手术，慢慢进展到不停跳做心脏搭桥手术。最近5年时间，大量的文献报道需要在体外循环下、心脏停跳下做手术，远期通畅率相对较高，至于具体手术风险是根据病人病情个体情况有差异。要看术前病人冠脉病变、狭窄严重程度，心功能情况还有全身其它脏器，肺、肾等脏器的功能情况，以及病人身体素质综合决定。

心脏搭桥手术后胸骨伤口裂开是较严重的并发症，针对这部分病人要进行再次伤口清创，或者使用特殊的装置进行负压吸引，等局部感染得到一定程度的控制过后，再进行一次清创缝合。目前通过此种方式伤口裂开发生几率相对较低，而且即使发生救治存活几率比之前提高。 心脏搭桥手术后胸骨伤口裂这种情况老年女性病人容易发生，因为这种病人容易出现骨质疏松，胸骨质地比较差，常规普通固定胸骨的方式是通过钢丝固定，钢丝直径比较细容易切割胸骨。所以针对老年女性或者胸骨质地比较差的患者，常规的手术方式是两边胸骨要重打钢丝，然后再进行间断或者八字缝合，但是仍然有部分患者术后可能容易出现伤口裂开。另外一些病人在监护室住的时间相对比较久，比较衰竭的病人带呼吸机时间比较长也容易出现胸骨裂开。这种病人容易并发纵隔感染、胸骨骨髓炎，死亡率较高。

风湿性心脏瓣膜病较常见的病因是A型溶血性链球菌感染引起的急性咽喉炎，或者类风湿性关节炎以及风湿性心肌炎等导致，是免疫反应性疾病，细菌感染过后在瓣膜上引起瓣膜增厚、粘连，腱索融合、缩短，从而导致瓣膜狭窄或者关闭不全。 风湿性心脏瓣膜病在中国是较常见的心脏瓣膜病。随着我国医疗卫生水平、提高，现在风湿性心脏病的发病率在逐年在下降，风湿性心脏病较常见人群以女性为主，在中国南方地区较多。 风湿性心脏病较常累及的心脏瓣膜以二尖瓣为主，其次是主动脉，再次是三尖瓣和肺动脉瓣。二尖瓣以二尖瓣狭窄为主，也可能合并关闭不全；主动脉瓣可能会引起主动脉瓣狭窄或者关闭不全。心脏瓣膜受到病变累及过后可能会出现瓣膜狭窄或者关闭不全，从而导致心脏血流动力学发生异常，引起心脏增大，心内压力增高，继而引起肺压增高。可能病人出现活动后心累、气紧，严重患者可能会出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸甚至双下肢水肿。到最后甚至可能发生心律失常、心脏血栓等一系列问题。