刘胜中

即使是瓣膜病变很重，需要手术干预的病人经过手术治疗过后，远期生存率也较高，10-20年相对生存率至少在80-90%以上。有的病人很紧张，一旦确诊风湿性心脏病过后，感觉自己得了不治之症，有的患者甚至不愿意到医院去就诊。其实风湿性心脏瓣膜病是较常见的心脏瓣膜病，在中国发病率较高也较多。 如果病人病情相对瓣膜病变比较轻，在早期心脏有强大的代偿功能，病人可能在很长一段时间内没有症状，活动量跟正常人一样。但是如果相对是在年轻病人身上，还是要进行干预。尤其年轻女性，可能要使用长效青霉素肌注，每月1次。如果年龄偏大的病人有风湿性心脏瓣膜病，这时候要定期随访，可能每年至少要做1次心脏超声明确瓣膜病变情况。

因为现在常规的手术是前正中切口要把胸骨完全锯开，所以术后早期前3个月严格意义上要避免剧烈活动，即避免胸骨裂开。一般3个月过后胸骨完全愈合，基本可以过渡到接近正常人的活动量，但是真正的心脏功能完全恢复大概需术后1年左右，所以在护理方面注意如下： 1、早期病人出院过后药物护理较重要，即按时吃药，可能早期会有利尿剂、控制心律失常、补钾、补镁，甚至抗凝的药物。要定期到门诊监测、就诊、咨询； 2、病人活动量，甚至每天出入量的监护也较重要，早期可能对病人尿量较关注，在护理在方面可能要重视一点； 3、风湿性心脏病手术过后，心肺康复这两年看得比较重，在医院时一般有专门的行为康复师进行康复锻炼。出院过后康复师会对病人以及家属进行嘱托，给予适量心肺方面康复的训练。

主动脉瓣狭窄是较常见的心脏瓣膜病，主要包括风湿或者先天发育导致的瓣膜发育不全，比如主动脉瓣二叶畸形容易继发主动脉瓣狭窄。在早期瓣膜狭窄较轻的情况下，主动脉瓣的开口面积能够满足机体需要，病人可以没有症状。但可能有一些病人狭窄过后导致左心排血受阻，左室舒张末期压力升高，从而导致左心房压增高，引起肺毛细血管楔压增高，病人可能会出现轻微活动后心累、气紧的症状。这种病人往往可能没有其他严重症状，很多病人在体检或者因为其它疾病到医院就诊，通过医生查体时发现。 还有部分病人可能会出现诸如胸闷、心绞痛的症状，一般要发展的相对比较重的情况下。因为狭窄程度增加过后，心脏排血做功增加，氧耗量增加，但是因为狭窄从左室到主动脉的血流减少，而心脏供血又减少，氧供减少的情况下，病人可能会出现诸如心绞痛、心肌缺血的表现。

风湿性心脏瓣膜病是常见瓣膜病，可引起病人心功能受到影响，心功能减退，主要表现为活动后心累、气紧，甚至容易感冒、双下肢水肿，表现为右心功能不全。如果风湿心脏病不得到及时治疗，发展到后期可能容易出现心衰，心功能明显减退活动量降低。有可能因为急性心衰或者慢性心衰而导致病人死亡，或者多脏器功能不全。另外，风湿性心脏瓣膜病发展到后期会引起心脏不同程度增大，而并发严重心律失常，比如心房颤动。房颤的病人如果没有得到有效控制心率或者抗凝治疗，容易并发血栓，心脏血栓形成过后一旦脱落，可能会发生较严重的并发症，比如脑栓塞，肾、肝脏、脾脏等重要脏器栓塞，严重也可能导致病人死亡。 另外，风湿性心脏瓣膜病，发展到后期会累及导致严重的右心功能不全，主要表现为严重肺动脉高压、右心功能衰竭、体循环淤血、严重的腹胀、双下肢水肿，病人呈现心源性恶病质表现。

风湿性心脏瓣膜病手术风险较低。风湿性心脏瓣膜病需要接受手术治疗，主要包括心脏瓣膜修复或者瓣膜置换，以及合并心房颤动的外科射频消融。目前这种类型的手术在心脏外科较成熟，在大型心脏中心，手术死亡率低于1%。 但手术的成功也取决于心脏外科技术水平、体外循环技术水平以及麻醉水平和围术期监护水平的提高。很多病人惧怕心脏手术，觉得手术风险较大，死亡率高，其实现在相比20年前手术的安全性大大提高，手术远期效果也大大提高。 所以基于以上几点，风湿性心脏瓣膜病的手术安全性较高，当然也取决于病人的个体差异，要看病人的一般情况、心功能、基础体质多方面来决定手术风险。

对于风湿性心脏瓣膜病的患者，一旦确诊过后如果不需要手术治疗，要进行严密观察随访，定期进行心脏超声或者心电图检查。同时在日常生活中避免过度劳累，保持生活有规律性。另外，平时注意预防感冒。有的病人需要药物干预，要定期进行门诊随访，到专门心脏科医生门诊就诊。有的病人合并有心律失常，比如心房颤动，可能需要口服抗凝药，常用的是华法林。口服华法林的病人要定期监测凝血功能，避免抗凝不足导致血栓形成，或者抗凝过度导致出血。 风湿性心脏瓣膜病进行手术治疗的病人，因为在中国接受机械瓣膜置换的病人可能较多，这种病人要进行终身华法林抗凝治疗，也要定期监测凝血功能。另外，接受心脏生物瓣膜置换的病人只需要抗凝治疗半年，在半年过后因为生物瓣涉及到衰败的可能性，可能也要每年定期进行心脏超声复查。

风湿性心脏病患者通过药物治疗可以延缓病情，减轻症状，在一定时间内使病情延缓。如果需要手术，手术方式主要有包括瓣膜成形或者人工瓣膜置换。针对重度二尖瓣狭窄，可进行球囊扩张或者闭式分离，这种手术现在已经基本不用，主要采取瓣膜置换或者瓣膜成形。目前成功率非常高，从某种程度上可以达到根治的目的。 风湿性心脏病的病程可以很长，在代偿期没有增长的时候可以稳定很多年，甚至可达到20-50年。但患者一旦出现症状，有的病人可能心功能急剧减退，这时候需要进行干预，包括药物治疗甚至外科手术治疗。如果病情再进展，症状比较明显瓣膜病变又比较重，这时要进行手术干预，这种手术目前非常成熟，包括瓣膜成形或者瓣膜置换等。

风湿性心脏瓣膜病的手术方式有多种，具体费用根据每种手术的方式确定。临床上单纯置换二尖瓣机械瓣置换术，大概是人民币8万元。如果合并有三尖瓣成形，可能接近9-10万元。如果在此基础上再出现心律失常、心房颤动，同期射频消融，可能要再增加3万元，接近12-13万元。如果二尖瓣和主动脉瓣两个瓣同时进行置换，总费用可能要在10-12万元之间，再加上三尖瓣成形，总费用估计13-14万元。如果二尖瓣、主动脉瓣置换加三尖瓣成形，加射频消融手术，目前总费用在一切恢复顺利的情况下，估计要到15万元左右。 有的病人会选择使用生物瓣，因为目前生物瓣价格相对来说跨度比较大，有2万元、4万元、5万元，也有6万元的，要看病人选择的瓣膜是属于哪一种，还要看具体换瓣个数，决定最后的费用。总之，心脏瓣膜手术总的费用大概是在8-15万元之间的区间。

心脏搭桥手术时间根据具体搭桥的根数，还有手术过程中心脏暴露的难易程度决定。比如有的病人做传统的前正中开胸搭一条或者两条桥，手术时间大概在2-3个小时左右；如果搭桥的比较多，而且靶血管相对比较差，暴露差或者在体外循环下进行搭桥，手术时间可能会长，要4个小时甚至6个小时；如果病人凝血功能不好，术中止血比较困难，可能手术时间会延长7-8个小时，大体手术时间应该在3-4个小时左右。 近年开创了微创冠脉搭桥手术，即不切开胸骨，从左侧肋间小切口进去，进行微创冠脉搭桥手术，或者杂交的冠脉搭桥手术。具体时间根据难易程度来决定，估计手术时间在4个小时左右。

有的病人听到要做搭桥手术较惧怕，因为在传统意义上做心脏搭桥手术要开胸，而且是大开胸，胸骨全部锯开，然后进行外科搭桥手术治疗。随着外科技术提高，现在可做到胸骨下段部分切开，甚至不需要切开胸骨的微创冠脉搭桥手术。这种手术方式不适合于所有病人，要对病人有所选择，如果是单侧前降支病变，可能只做胸骨下段一个小切口就可以完成，或者做左前外侧一个小切口，肋间的一个小切口进行前降支或者回旋支的冠脉搭桥手术。 相对于传统意义上的大开胸，这种手术方式的创伤明显降低。另外现在也可以结合杂交的手术方式，即小切口完成一部分，比如前降支或者旋支搭桥，然后再在介入导管情况下进行右冠再血管化。