傅海东

儿童血尿的原因有很多种，包括肾脏性和非肾脏源血尿。非肾脏源血尿有结石、尿路感染等；肾性源血尿有肾小球疾病，如肾小球肾炎，肾小管疾病，如间质性肾炎等。 除此以外，还要排除假性血尿，即不是真性血尿，只是尿液颜色红，而小便中没有红细胞，比如吃火龙果可以引起小便颜色改变，但是尿常规正常。其他地方的血液混入尿中，也可引起血尿。 血尿不要紧张，首先要查尿常规，观察有没有红细胞、潜血，然后进一步做相关检查。

微小病变型肾病综合征是儿童时期最常见的一种病理类型，可以达70%-75%，其他类型有系膜增生型FSGS局灶节段性肾小球硬化等。微小病变型肾病综合征最为常见，预后最好。多数患儿经糖皮质激素治疗，能够缓解，但是可能会复发。 临床病变是微小病变型，可能会发生激素抵抗，称为激素抵抗型肾病综合征。治疗上除了糖皮质激素，还可以用免疫抑制剂，比如霉酚酸酯、他克莫司等。微小病变型肾病综合征可以出现病理改变，转变成其他类型，比如系膜增生型。

夜晚遗尿主要原因是夜间尿量与膀胱容量不匹配，觉醒功能异常导致夜间不能醒来排尿。夜遗尿通俗称为尿床，是夜间不自主解小便，目前国内儿童夜遗尿定义为≥5周岁的儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，同时持续3个月以上，大龄儿童诊断可放宽要求。据统计，约16%的5岁儿童、10%的7岁儿童、5%的11-12岁儿童存在夜遗尿，发病机制较为复杂，与中枢神经系统生理节律、膀胱功能紊乱以及遗传等多种因素有关。 目前认为中枢睡眠觉醒功能与膀胱联系障碍是夜遗尿发病的基础，主要病因是夜间抗利尿激素分泌不足，导致夜间尿量增多和膀胱功能性容量减少。儿童夜尿虽然不会产生急性损伤，但长期夜间遗尿会给患儿及家庭带来负担和心理压力，对生活质量和身心成长造成不良影响。因此夜遗尿需要早期治疗，切勿采取观望态度。

儿童夜间遗尿是指五岁以上小儿每周夜间遗尿超过两次，时间超过三个月，大年龄儿童的诊断范围可以适当放宽。夜间遗尿的原因有很多种，具体如下： 1、抗利尿激素异常，夜间尿量增多，正常人夜间尿量下降； 2、膀胱容量下降，正常膀胱可以胀到很大，耐受性比较好，但是夜间遗尿小儿膀胱容量下降； 3、觉醒功能异常，比如觉醒阈上升，夜间叫不醒； 4、遗传因素。 夜间尿量增多最主要的原因是抗利尿激素分泌异常，比如抗利尿激素下降会引起夜间尿量增加，超过膀胱容量，再加上觉醒功能异常，所以出现夜间遗尿。

儿童急性肾炎主要分为两种，急性链球菌感染后肾小球肾炎和急性非链球菌感染后肾小球肾炎。急性链球菌感染后肾小球肾炎病情程度相差比较大，常见表现有浮肿、少尿、血尿、高血压。经休息、药物治疗后，大部分患儿能缓解。小部分患儿急性期会有严重表现，如严重循环充血，表现为气促、咳粉红色痰，甚至有生命危险。部分患儿会出现高血压脑病，表现为抽筋等。还有一部分患儿会出现肾功能异常，如肌酐、尿素明显上升、酸碱度改变、血钾升高。 急性链球菌感染后肾小球肾炎一定要关注是否有严重并发症，如果没有严重并发症，大部分患儿经休息治疗，能够治愈。小部分患儿进展为急进性肾小球肾炎，需要注意。非链球菌感染后肾小球肾炎根据疾病性质，病情程度相差较大，轻度患儿经过积极治疗，几周可以控制；重度患儿需要长期治疗。

狼疮性肾炎治疗相对较棘手，强调个体化方案，应根据不同患儿的情况综合分析，制定方案，在治疗中不断调整。首先进行狼疮性肾炎的临床分型、病理分型、活动性评估，即评估肾组织活动性的指数和慢性指数。活动性指数＞11分提示症状多且病情严重、预后不良，若慢性指数＞3分，肾脏10年的存活率仅有35%。 狼疮性肾炎患儿在初始治疗阶段应该每月一次专科门诊复诊，维持治疗阶段2-3个月复查一次，复查血常规、尿常规、尿蛋白定量、肝功能、肾功能、血沉、狼疮相关抗体、补体等。此外，还要监测体重、血压，进行狼疮性肾炎活动度、器官功能等评估，观察药物不良反应。狼疮性肾炎治疗需要坚持长期、正规、合理的药物治疗，加强随访，尽可能恢复肾功能或保护残存肾功能，避免或减少药物不良反应。

紫癜性肾炎轻重相差较大，大部分人经过积极治疗基本可以痊愈，但一般会存在轻微的尿异常。病情较轻或病理不重的紫癜性肾炎患者基本可以痊愈，不会遗留后遗症。病理为中等的患者需要积极治疗、长期随访，监测尿常规、肾功能，大部分人病情可得到控制、逐步好转，但尿液指标长时间轻度异常，如尿中存在少量红细胞、少量蛋白或尿中存在微量蛋白。少部分患者病情控制不佳可以转变为慢性肾功能不全，病理Ⅴ级、Ⅵ级情况，治疗效果较差，可能进入终末期肾病，需要透析治疗。 根据目前国内外统计，大约3%-5%紫癜性肾炎可进展到终末期肾病，需要透析治疗，部分患者经过治疗病情已经治愈，但在发热或其它疾病时，可能再次出现尿液异常。部分患者在儿童期发病，成人期、妊娠、创伤等情况仍然可能出现肾脏损害，因此需要长期随访，特别是对于起病年龄较晚，肾病综合征或肾组织病理损害严重的患儿应该坚持随访，甚至需要随访到成年期。

儿童急性肾小球肾炎的治疗主要包括基础治疗、休息、饮食调整、抗感染治疗、对症治疗、利尿降压： 1、休息：一般休息2周左右，待血压正常、浮肿减轻，肉眼血尿消失，即可下床活动。血沉正常后即可上学，尿检正常后方可进行正常体力活动； 2、饮食：一般发病急性期需要低盐饮食，以60mg/kg每天为宜。存在氮质血症者应限制蛋白，但在疾病恢复后需要恢复正常饮食，不能长期忌盐、忌蛋白，否则可能引起低钠血症、低蛋白血症，影响儿童生长发育，严重时还会危及生命； 3、抗感染治疗：存在链球菌感染时可以应用青霉素、头孢等抗生素治疗7-14天，如对青霉素过敏，可以用大环内酯类，如红霉素类进行治疗； 4、利尿：少尿、水肿明显时应进行利尿，一般可以用速尿，轻症可口服氢氯噻嗪片。存在高血压时需要进行降压治疗，可以用硝苯地平等钙通道阻滞剂，或用卡托普利等血管紧张转化酶抑制剂或β受体阻滞剂，同时还要防止急性期并发症，保护肾功能。

急性肾小球肾炎家庭护理主要包括以下几方面： 1、合理安排休息：急性期需要卧床休息2周左右，待浮肿消退、血压正常、肉眼血尿消失，即可下床轻微活动或户外散步，第2个月如果病情恢复顺利、血沉正常，则可以上学，但仅限于完成课堂作业，避免重体力活动。一般在病情稳定3个月后，尿检恢复正常，可逐渐进行体力活动； 2、做好饮食管理：急性期水肿、高血压情况下以低盐饮食为主，每日钠量1-2g，60mg/kg每日为宜，以高维生素、高热卡饮食为主，存在氮质血症时应该限制蛋白质入量，每日0.5g/kg。严重少尿时应该限制水，一般情况不需要严格限水； 3、观察尿量、血压、水肿等情况：血压正常、浮肿消退后可给予普通饮食，不必忌口，以免影响儿童生长发育。观察尿量、水肿情况较为重要，可以大致记录每日尿量，是否增多或减少，观察眼睑、小腿是否有水肿，体重近期是否增加，有条件者可在家监测血压。

多种原因可引起肾小管损害，出现蛋白尿，应根据具体病因进行治疗，不能一概而论。肾小管性蛋白尿是因为肾小管功能受损、重吸收障碍，正常滤过的小分子蛋白质无法重吸收而形成，多见于原发性或继发性肾小管疾病、代谢性疾病、遗传性疾病、中毒，如最常见的范科尼综合征、肾小管酸中毒、半乳糖血症、糖原累积症、威尔森氏病、镉中毒等。24小时尿蛋白总量一般较低，以小分子蛋白量为主。治疗主要包括以下几点： 1、去除病因：如避免接触镉、汞等毒物，避免药物接触，避免脱水、缺血等情况； 2、针对性治疗：某些情况下可应用激素等。大部分儿童期肾小管性蛋白尿多为先天因素引起，目前无特异治疗方案，临床以对症治疗为主； 3、对症治疗：主要是补充维生素D，有时需要补充钙，保持血液中钠、钾、氯正常，保持血液酸碱平衡。