傅海东

儿童急性肾炎主要分为两种，急性链球菌感染后肾小球肾炎和急性非链球菌感染后肾小球肾炎。急性链球菌感染后肾小球肾炎病情程度相差比较大，常见表现有浮肿、少尿、血尿、高血压。经休息、药物治疗后，大部分患儿能缓解。小部分患儿急性期会有严重表现，如严重循环充血，表现为气促、咳粉红色痰，甚至有生命危险。部分患儿会出现高血压脑病，表现为抽筋等。还有一部分患儿会出现肾功能异常，如肌酐、尿素明显上升、酸碱度改变、血钾升高。 急性链球菌感染后肾小球肾炎一定要关注是否有严重并发症，如果没有严重并发症，大部分患儿经休息治疗，能够治愈。小部分患儿进展为急进性肾小球肾炎，需要注意。非链球菌感染后肾小球肾炎根据疾病性质，病情程度相差较大，轻度患儿经过积极治疗，几周可以控制；重度患儿需要长期治疗。

儿童肾病综合征病理表现大多是微小病变型，微小病变型肾病综合征患儿大多在第一次使用糖皮质激素后，病情得到缓解。但是缓解之后，85%的患儿会复发，小部分患儿会出现频繁复发。部分患儿在激素停药后复发，使用激素，病情好转，停用激素，病情复发，称为激素依赖。最严重的类型是激素抵抗，即使用糖皮质激素治疗，病情得不到缓解，需要其他药物治疗。 极少数患儿采取其他药物治疗后，仍无效果，比较棘手，可以通过进一步检查，了解是否有其他特殊原因，比如先天因等素。

β2-微球蛋白是一种小分子蛋白，正常情况下可以自由通过肾小球，被肾小管全部重吸收。血中β2-微球蛋白浓度高，提示肾小球滤过功能下降。尿中β2-微球蛋白浓度高，提示肾小管重吸收功能功能下降，说明肾小管有损伤。尿中β2-微球蛋白增高，需要进一步明确病因，是否有其他诱因，比如急性间质性肾炎、重金属引起肾脏损害、肝豆状核变性。 β-2微球蛋白偏高没有任何临床表现，需要进一步检查，判断病因。部分人一过性升高，临床意义不大，或者稍微偏高，可定期复查，但是升高比较明显者，一定要明确病因，需要做进一步检查。

儿童左肾囊肿主要与发育因素和遗传因素有关，少数可能为获得性。不同类型儿童肾脏囊性疾病的发病年龄不相同，可发生于婴儿期、儿童期或成人期，还可贯穿其中。与发育有关的肾脏囊性疾病由先天发育不良引起，可造成肾脏囊发育不良、髓质海绵肾。先天发育异常的肾脏囊性疾病一般基因无异常。遗传性肾脏囊性疾病主要是基因突变和染色体异常所致，大部分通过父母遗传引起，分为常染色体显性和常染色体隐性。但部分多囊肾患者既非父母遗传，同时也不属于先天发育不良性多囊肾病，为胚胎期基因突变引起。 获得性肾脏囊性疾病儿童相对少见，如单纯性肾脏囊肿、低钾肾脏囊性疾病，孤立性多发囊肿、肾淋巴管瘤等疾病与终末期肾病透析、移植有关。因此儿童左肾囊肿的原因应综合分析，判断有无家族史、遗传史、囊肿数量，预后存在差异。

儿童右肾囊肿一般不能自愈。部分囊肿不会对身体产生影响，无需特殊治疗，但部分囊肿需要手术治疗。部分囊肿危害较大，但无法手术，只能对症治疗。儿童肾脏囊肿首先需要进行相关检查，如尿常规、肾功能等，必要时进行基因检查，还要详细询问家族史，特别是家族中有无类似囊肿病史，以判断病情。右肾囊肿可以是一个或多个，单个囊肿无需过度紧张，单纯囊肿多为良性，无明显其它症状，一般是体检时或其它疾病检查时发现。 小囊肿对人体的影响较小，不能自愈，但需定期检查明确囊肿是否增大，是否对肾组织造成压迫。一侧多发囊肿大部分危害较小，无需处理。但部分会进展，出现并发症的机会增加，需要引起重视。囊肿进行性增加或出现出血、高血压、压迫等并发症时，需要积极处理。

血尿严重程度不能仅靠加号数量确定，应进行综合分析，除血尿外还应关注尿中有无蛋白、有无浮肿、少尿、高血压、有无肾功能异常，同时关注留取尿液化验时尿液是否存在浓缩或稀释的情况。有时血尿(+++)，但病情较轻，如儿童泌尿系统感染、膀胱炎，存在明显血尿，大部分患者使用抗生素后能很快控制，血尿消失。此外，肾结石、输尿管结石也会出现明显血尿，在排石、碎石后病情可很快缓解，血尿消失。 部分人发热、运动后出现血尿，属于一过性血尿，病情较轻，很快即可消失。但一般血尿加号越多，病情相对越严重，如IgA肾病，在其它症状相同时，尿红相对比尿不红病情严重，血尿(+++)的病情相对比血尿(+)严重。部分患者血尿较轻，但病情较为严重。总之，血尿(+++)应认真检查、综合分析、明确病因，及时到医院就诊。

急性肾小球肾炎家庭护理主要包括以下几方面： 1、合理安排休息：急性期需要卧床休息2周左右，待浮肿消退、血压正常、肉眼血尿消失，即可下床轻微活动或户外散步，第2个月如果病情恢复顺利、血沉正常，则可以上学，但仅限于完成课堂作业，避免重体力活动。一般在病情稳定3个月后，尿检恢复正常，可逐渐进行体力活动； 2、做好饮食管理：急性期水肿、高血压情况下以低盐饮食为主，每日钠量1-2g，60mg/kg每日为宜，以高维生素、高热卡饮食为主，存在氮质血症时应该限制蛋白质入量，每日0.5g/kg。严重少尿时应该限制水，一般情况不需要严格限水； 3、观察尿量、血压、水肿等情况：血压正常、浮肿消退后可给予普通饮食，不必忌口，以免影响儿童生长发育。观察尿量、水肿情况较为重要，可以大致记录每日尿量，是否增多或减少，观察眼睑、小腿是否有水肿，体重近期是否增加，有条件者可在家监测血压。

终末血尿应该检查尿常规、B超，以确定引起血尿的原因，再进行针对性的治疗。因为终末血尿原因较多，每一种治疗方案存在一定差异。终末血尿是指在排尿最后出现肉眼血尿，排尿初期或中间部分未见肉眼血尿，病变部位一般在尿道后段、膀胱颈和三角区部位。大部分是由感染引起，如膀胱炎、尿道炎、前列腺炎，还可由结石、肿瘤等引起，应该进行尿三杯的检查和泌尿系B超检查。 尿三杯检查需要留取三份尿液标本，一次连续不断排尿，按照前、中、后三段分别留尿进行化验，第三杯的尿液中出现血尿称为终末血尿。如果是感染引起，一般伴有尿频、尿急、尿痛等症状，需要口服或静脉输注抗生素治疗，大部分病情可较快缓解。如果B超发现结石或其它占位性病变，需要根据检测结果进行碎石或手术治疗。因此终末期血尿应该进行相应检查，判断病情后再制定治疗方案。

一般血尿是指尿中出现红细胞，尿变成鲜红色、暗红色、茶叶水样等。血尿原因较多，包括非肾小球血尿与肾小球性血尿，首先需要排除非泌尿系统疾病，如肛裂、结肠息肉、月经血混入尿液，只要正确留取尿液检验即可排除。进食红心火龙果、溶血、横纹肌溶解也会出现尿色红，但尿中无红细胞，不属于真正血尿，检查尿常规即可排除。 非肾小球性血尿是指血尿来源于肾小球以下的泌尿系统，儿童期主要为泌尿系统感染、血小板减少、促凝血功能障碍，随年龄增加，结石机会增加，高钙尿、左肾静脉受压、肿瘤等发病率增加，也可能引起血尿。肾小球性血尿主要来源于肾小球，最常见于肾小球肾炎、IgA肾病，发病较早需注意可能为遗传性因素引起。

IgA肾炎一般指IgA肾病，目前多为针对临床主要表现和肾脏病理变化采用多药联合，即鸡尾酒式治疗，低毒性、长疗程，一般治疗1-2年以上。主要药物包括肾上腺皮质激素，即激素和多种免疫抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂、鱼油以及抗凝药物，目的是抑制异常免疫反应、清除免疫复合物、修复肾脏损害、延缓疾病进展。 对症治疗包括降压、利尿，因为疾病个体差异明显，临床表现以及肾脏病理轻重差别较大。部分患者可仅表现为血尿，部分患者发病即为肾衰竭，因此治疗需要个体化。IgA肾病可能反复发作，不能因为病情的暂时缓解放松警惕。IgA肾病还存在慢性进展的特点，需要长期随访，定期监测尿常规、肾功能指标，呼吸道感染可能加重疾病进展，可能在感冒后、劳累后出现肉眼血尿，因此需要预防感染，避免过度劳累。