牛艳林

讲解医师：牛艳林  （主治医师）
就职单位：河南省新乡市中心医院肾内科
肾功能衰竭分为急性肾功能衰竭以及慢性肾功能衰竭两种。慢性肾功能衰竭又分为肾脏储备能力下降、肾功能不全代偿期、肾功能失代偿期以及尿毒症期。肾功能衰竭包含尿毒症，尿毒症是慢性肾功能衰竭晚期。如果是急性肾功能衰竭经过积极治疗，部分患者能够使肾功能完全恢复正常，尤其是肾前性肾功能衰竭以及肾后性肾功能衰竭，大部分患者能够完全恢复正常，一辈子不进展到尿毒症。如果是慢性肾功能衰竭处在肾脏储备能力下降或肾功能不全代偿期，经过积极的药物治疗，能够大大延缓肾脏病的进展，延缓甚至不至于进入尿毒症。

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肾功能衰竭肌酐400μmoI/L怎么办？首先要区分是急性肾损伤导致的肌酐升高，还是慢性肾损伤导致的肌酐升高。如果是急性肾损伤，要治疗各种原发病，随着原发病的好转，肾功能有可能完全恢复，肌酐可能完全降至正常。如果是慢性肾损伤导致的肌酐升高，此时肾脏不可能完全恢复，目前要做的就是通过积极的药物治疗延缓肾功能下降的速度，延缓进入透析的时间。治疗上可以应用降肌酐药物治疗，比如尿毒清、药用炭片、海昆肾喜等，同时注意积极治疗各种并发症，比如肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病等。肌酐达到400μmoI/L以上，即使积极通过药物治疗，最终难免也会进入尿毒症，需要进行透析治疗。

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肾功能衰竭患者除了肌酐、尿素升高以外，还可能出现肾性高血压、肾性贫血、电解质紊乱等一系列并发症，治疗不同并发症应用的药物也是不同的。常用于降低肌酐的药物有尿毒清、海昆肾喜、肾衰宁、药用炭片，同时配合低蛋白饮食以及α酮酸，对降低肌酐也有一定作用。降低血压常用的药物有钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂，如果肌酐小于260umol/L，还可以应用ACEI或ARB类药物。治疗肾性贫血的药物有补充造血原料的铁剂、叶酸、维生素B12及促红细胞生成素。电解质紊乱需要根据种类不同，选择不同药物治疗，常用于治疗高磷血症的有碳酸钙、碳酸镧等。

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对于肾功能衰竭患者，除了肌酐升高之外，还常常会有肾性高血压、肾性贫血、电解质紊乱、肾性骨病、代谢性酸中毒等各种并发症，不同并发症治疗的药物是不同的。通常用来降低肌酐的药物有尿毒清、海昆肾喜、药用炭片。用于降压的药物有钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂、α受体阻滞剂等。治疗肾性贫血的药物有铁剂、叶酸、维生素B12、促红细胞生成素等。并发症多种多样，药物需要根据个人情况综合考虑。如果患者肾小球滤过率小于10ml/min，药物治疗一般效果不好，需要进行血液透析，腹膜透析等肾脏替代治疗。

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糖尿病肾病引起的肾功能衰竭，首先需要通过饮食严格控制血糖，饮食少吃升糖指数较高的食物。比如高油、高脂、高糖类的食物，适当多吃蔬菜、杂粮等纤维含量比较丰富，饱腹感较强，升糖指数较低的食物，每日食盐摄入量应该控制在6g以下。如果水肿比较严重，还需要控制在3g以下。水肿较重或者有少尿，需要控制每日摄水量，保证每日体重不上涨。有严重的高钾血症，需要少吃高钾类的食物，比如草莓、樱桃、香蕉等。未开始透析的患者，需要配合优质低蛋白饮食及α-酮酸补充必需氨基酸。如果已经开始透析，可以适当放宽蛋白类食物的摄入。

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肾功能分为肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期以及尿毒症期四期。其中肾功能衰竭期肌酐在442-707umol/L，尿毒症期肌酐值在707umol/L以上。单凭肌酐划分肾功能不是特别准确，因为不同人血清肌酐值差别非常大，年轻人、肌肉含量较高或者进食肉类较多的患者，肌酐值会比较高，而老年人、体质衰弱者、完全素食者肌酐会比较低。目前多数根据肾小球滤过率分期，肾功能衰竭期肾小球滤过率多数在10-20ml/min，尿毒症期肾小球滤过率小于10ml/min。

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糖尿病肾病引起的肾功能衰竭，同其他原发性肾小球肾炎引起的肾功能衰竭，症状尚不是特别一样，有其自身的特点。患者更容易出现高度水肿，糖尿病肾病患者尿蛋白定量一般比较大，并且是持续性的，容易导致严重的低蛋白血症，可以表现为较早出现的严重水肿以及少尿。如果出现内脏水肿，还可以表现为呼吸困难、胸闷、气短、腹胀、恶心、呕吐、食欲下降等胸腹水表现。患者也更容易出现高钾血症，引起严重的心律失常。同时，糖尿病患者容易引起血管病变，较其他肾功能衰竭患者容易出现冠心病、周围神经病变、视网膜病变等。

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肾功能衰竭常见的并发症有以下几种：一、肾性高血压，是由于RAAS系统异常激活以及水钠潴留导致的。治疗上需要应用降压药物，比如钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂，必要的时候可以应用利尿剂、α受体阻滞剂等。二、肾性贫血，是由于肾脏分泌促红细胞生成素减少引起的。治疗上需要补充外源性促红细胞生成素以及各种造血原料，比如铁剂、叶酸、维生素B12等。三、各种电解质紊乱，比如高钾血症、低钙、高磷血症等，饮食上需要控制高磷、高钾食物的摄入，并且应用对应的药物降低血钾、血磷。肾功能衰竭患者容易并发各种心脑血管疾病，比如冠心病，需要应用抗血小板聚集药物、调脂类药物治疗。

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肾功能衰竭的患者，如果不进行透析，需要看自身肾小球滤过率情况。如果肾小球滤过率在10ml/min以上，患者通过药物保守治疗，还可以存活一段时间。如果肾小球滤过率在10ml/min以下，或者有少尿，甚至无尿，有药物难以控制的高血压、严重的心力衰竭、不易控制的高钾血症、其他严重的电解质紊乱等情况，患者的预期寿命可能在几天到几个月之内，患者随时可能因为各种严重的并发症而猝死。除了透析之外，如果有合适的肾源，还可以选择肾移植的方式治疗。除此之外，没有其他合适的治疗方案。

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诊断肾功能衰竭最可靠的指标是测定肾小球滤过率，其中金标准是菊粉清除率计算，但是由于方法繁琐，计算复杂，价格昂贵，不适合应用于临床。临床最常用的是通过年龄、性别、肌酐、身高、体重、血清白蛋白、人种等实验室检查，通过各种不同的公式估算肾小球滤过率。还可以通过肾脏ECT计算分肾肾小球滤过率，准确性较公式会更高。如果肾小球滤过率小于60ml/min，说明肾功能已经有所下降；如果小于15ml/min，说明已经处于尿毒症期。