靳国强

骨头发炎药物的选择要根据感染的病原菌类型、患者情况、治疗效果、抗生素的敏感试验结果来选。窦道感染时，往往窦道会有分泌物，通过分泌物或通过抽血查血培养能够查到致病菌，并且做药敏试验，这样就可以根据化验结果来选择敏感抗生素。如果不能培养出细菌，要经验性的来选择抗生素，要选择广谱抗生素，并且要求足量联合、疗程足够长，要把握这些原则，选择能够覆盖革兰氏阳性和阴性的抗生素，如一代类头孢，如头孢唑林、头孢西丁，一代头孢联合氨基糖苷类，糖苷类包括阿米卡星和庆大霉素，或一代头孢联合喹诺酮类，喹诺酮类包括环丙沙星、左氧氟沙星类。治疗之后要观察治疗效果，并且可以复查血沉、C反应蛋白，血沉、C反应蛋白可以作为观察炎症是进展还是好转的指标，通过抽血化验可以查这两项，如果通过药物治疗有效，便继续应用选择的药物治疗，如果没有效就要换高级别的抗生素。如果怀疑革兰氏阳性菌感染，要选择替考拉宁、万古霉素，如果怀疑阴性菌感染则选择头孢他啶、亚胺培南-西司他丁钠或美罗培南。

骨膜发炎根据发病原因及病理改变，要内治、外治相结合。内治法即对于因外力导致的有瘀血阻滞微循环障碍的患者，该类患者一般都为无菌性炎症，选用活血止血、疏通经络、改善循环、消除无菌性炎症作用的药物，如筋骨痛消丸、独一味胶囊等。病毒所致者即一般情况下会伴有感冒，这是由病毒感染所致，要进行抗病毒治疗，如选用病毒唑、病毒灵，也要消除无菌性炎症，如选用芬必得、消炎镇痛的药物。病毒感染和一般劳损都建议使用维生素C，维生素C既可以增加毛细血管的通透性，又可以减低其它药物的不良反应。上述都是内治法，针对该病的外治法，直接作用到病变部位，使药力直接达病灶，可以应用骨炎膏，骨炎膏可以起到活血通络、解毒消肿、散瘀止痛的作用。

软组织感染涉及到的病比较多，是比较常见的。对于轻症的感染，比如单发的疖子，或者比较表浅的小脓肿，凭着自己的抵抗力可以自愈，毕竟人体的血液里面有能吞噬或者杀灭细菌的白细胞或者吞噬细胞，但是在这个过程当中需要密切的注意病情的变化。如果局部感染，症状越来越重，比如红肿热痛越来越重，甚至感染的范围在逐渐扩大，出现发热、乏力、精神萎靡，全身表现的时候，需要及时到医院去看，需要全身或者局部应用抗感染药物，全身用药可以首选青霉素类或者头孢类的消炎药，局部可以选莫匹罗星软膏或者夫西地酸软膏，进行局部外用。比如疖子已经破溃，或者脓肿的范围在扩大，需要及时的外科处理，比如切开引流，积极治疗，不能一味的光靠自身的抵抗力，延误病情容易造成比较严重的后果。

讲解医师：靳国强  （主任医师）
就职单位：河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）东花坛院区骨髓炎科
甲沟炎又叫嵌甲症，发生的主要原因就是趾甲剪得太短，在穿鞋的时候趾甲远端的皮肤受到挤压，就把趾甲远端包裹住，趾甲在长的过程中会刺激到皮肤，再加上细菌感染就发生了感染。所以要求剪趾甲一般要留得长一些，剪趾甲都习惯于剪成弧形的，两边就会低于皮肤。正确的剪趾甲方法是要剪成平的，而不是弧形的，并且趾甲两边要高于皮肤，不能低于皮肤，这样趾甲在生长过程就不会刺激皮肤。所以要把趾甲剪成平的，并且趾甲两边要高于皮肤，主要注意这两点。

骨髓炎主要是骨头感染，感染主要是由于致病细菌通过各种途径进入到骨头里面，并且在里面存留突破机体的防御屏障，形成局部感染病灶，就是骨髓炎。细菌进到骨头的途径一般有3种： 1、血源性，通过人体的血液循环到达骨头，首先在身体其它部位有化脓性的病灶，比如脓肿、疖子、痈或者扁桃体发炎、中耳炎，细菌入血，入血之后细菌随着血液进到骨组织里面，从而引起骨髓炎，这种骨髓炎称为血源性骨髓炎，比较多见于小儿，经常多发生在长管状骨的干骺端，也就都发生在大腿骨、小腿骨的两端，是血源性途径； 2、创伤性途径，比如严重的外伤造成开放性骨折，造成骨折端直接跟外界相通形成污染，包括骨折做手术，或者进行穿刺、注射治疗，由于无菌操作不严格或者各种原因，将致病菌直接带到骨头里，引起骨头感染； 3、蔓延性感染，就是在骨头的附近有软组织感染，软组织感染后引起的感染逐渐蔓延到骨头上，比如手指或者足趾远端脓性指头炎，软组织感染，再进一步扩散，引起骨髓炎，包括化脓性关节炎，也可以引起关节相对应骨端的骨髓炎。 是不是细菌进到骨头里面就一定引起骨髓炎，并不总是这样，一般情况下，只有细菌进到体内，正好病人的抵抗力比较低，比如患病期间营养不良，或者免疫系统异常，这些因素造成身体抵抗力下降。还有比较常见的，小孩子正好这段时间扭伤，扭伤之后骨头受伤了，局部抵抗力也会下降，这种情况下才会发生骨髓炎。

脓性指头炎因为在指端，四周都可以选择切口，切口种类确实特别多，选择合适切口最终的目的，一个是有利于清创，再一个减少对指端触觉的破坏，并且有利于切口引流，包括必要时进行灌洗，可以在触痛就是压痛最明显的地方切开。要避免切口跨过远侧指间关节，避免跨过远侧指间关节的皮肤横纹。不主张切口到达或者跨越指尖，就是不主张切口到达指尖，指尖触觉比较重要，指尖如果有切口形成瘢痕，瘢痕比较难看，常伴有疼痛性的过敏，包括碰到物品有明显的触痛，会造成拿捏物品困难。最佳的切口，就是在触痛最明显处切口，如果在指腹中央，可以在指腹直接采取纵行切口；在指腹一侧，采取单侧纵行切口，单侧纵行切口注意不要超过指尖，近侧不要超过近侧指间关节横纹。

急性骨髓炎确实比较严重，主要体现在全身的表现和局部的表现。全身的表现主要是急性骨髓炎起病比较急，一开始都会有比较典型的恶寒、高热、呕吐，呈败血症一样地发作，在发病之前，会有一定的前驱症状，比如全身倦怠，进而全身酸痛，食欲缺乏、畏寒，严重的时候可伴有寒战，多呈驰张高热，体温达到39℃以上，同时脉搏增快，口干、食欲缺乏等，伴有头痛、呕吐等脑膜刺激症状，患者烦躁不安，严重者可有谵妄、昏迷，以及感染性休克等表现。病人会有脱水和酸中毒，新生儿和乳儿表达不清楚，表现的容易兴奋，不吃奶，换尿布的时候哭闹，因为高热或者呕吐，以为是呼吸道疾病或者肠道疾病，经常就诊小儿科。局部表现也会比较严重，急性骨髓炎早期都会有局部的，髓炎发病部位会有剧烈的疼痛，尤其是呈搏动性的疼痛呈跳痛样，是由于细菌在骨干部位骨髓内繁殖，局部会有严重充血，因为炎症还有炎症渗出物，引起骨内的骨内压增高，骨内压力特别高，出现剧烈疼痛，肌肉出现保护性痉挛，肢体不敢活动，病人经常把肢体放在保护性的姿势，以便减轻疼痛，一般是拒绝主动和被动活动患肢。

放射性骨髓炎主要指有肿瘤的病人需要进行放射治疗，简单说放疗。放射治疗之后，并发骨坏死或者骨髓炎，属于放疗之后比较严重的并发症。因为一般头颈部肿瘤或者胸部肿瘤接受放射治疗的比较多，放射后的骨髓炎比较多见的就是颅骨、上颌骨、下颌骨，包括胸骨，是放疗后骨髓炎比较多见的部位，下颌骨最多见。放射治疗部位，因为长时间射线照射会造成局部骨质处于低细胞，就是大部分细胞被杀死了，低细胞低血管结构，好多血管也都闭塞了，低养分，处于这种三低的状态，比较容易发生无菌性坏死。治疗早期主要是采取对症处理，包括局部换药，用过氧化氢也就是双氧水溶液冲洗，做好通畅引流，全身应用抗生素进行抗感染治疗，同时结合高压氧，包括营养支持疗法，多吃含有蛋白质、维生素比较多的食物，比较轻的病人通过上述治疗都可以好转。有窦道形成包括死骨、骨外露，都需要手术治疗，需要把死骨切除，切除到周围骨头有渗血，看着都比较健康，骨头颜色比较正常，渗血也比较好，达到这种程度。清完之后肯定会有骨缺损，再加放射治疗有的时候皮肤同时也会有损伤，这种情况。清理完之后有骨缺损、皮缺损，针对骨缺损、皮缺损，进行皮瓣或者骨瓣，需要比较复杂的显微外科手术治疗，这个手术也可以结合高压氧治疗，可以提高治愈率。

窦道实际上属于慢性骨髓炎的一部分，窦道一般是指在皮肤表面形成的小破口，从破口会经常往外排脓甚至会有碎骨头。该小口一般比较深，会跟深部的骨感染灶相通，其形成过程大致是在急性血源性骨髓炎时，通常在骨端发病，医学上叫干骺端发病。在干骺端会形成脓肿，脓肿会造成局部压力增高，这时候脓液可以沿着骨皮质上的管道向外扩散到骨膜下，先形成骨膜下脓肿。脓液再进一步穿破骨膜以后会形成软组织脓肿，软组织脓肿集聚脓液多时，要向皮肤表面破溃，穿破皮肤形成窦道。严重的开放伤或骨折手术后，感染会在骨折断端和内植物周围形成脓肿，穿破皮肤后会形成窦道，脓液经过窦道排出以后炎症会有所缓解，原因是由于把感染物质大大减少后，所以炎症会暂时有所缓解。这时经过治疗甚至可以暂时使窦道闭合，但如果没有得到有效治疗，感染复发时窦道可以再次破溃，有时甚至从其它部位破溃，形成多处窦道。窦道是慢性骨髓炎的表现，窦道使骨的感染灶直接与外界相同，这样外界的污染细菌也容易进到骨感染灶内，从而形成混合的细菌感染，即造成多种细菌感染。因为窦道总是有渗液、脓液往外排，会刺激窦道周围皮肤，反复刺激20-40年，窦道周围的皮肤可以形成癌变，即会变成皮肤癌，一般以鳞状细胞癌居多。一旦发生癌变，治疗起来就会非常麻烦，预后也更差。

骨皮缺损治疗治疗前应该对骨缺损和局部皮肤、软组织缺损的现状，即目前情况以及病史，对疾病过程进行临床和影像学评估，制定个体化治疗方案，全面考虑。一般可以采取骨移植即植骨，带肌蒂或带血管的骨移植，带肌蒂的骨如缝匠肌骨瓣，带血管如带血管的腓骨瓣，以及游离骨、肌皮瓣移植术。游离骨移植术需要接血管，从其它部位切取下来，到病变部位吻合血管来提供血供，如腓骨肌皮瓣、髂骨肌皮瓣和肩胛骨肌皮瓣，将带血管的骨瓣与正常骨质进行固定以后相当于正常的骨折愈合，更能保证骨折愈合。采取皮瓣转移术、游离皮瓣移植术或复合组织瓣移植术，修复局部皮肤缺损以及软组织缺损，可以在病变附近取皮瓣盖住皮缺损部位，也可以在身体远离病变的部位取皮瓣，到受区进行吻合血管来修复。本院多采用洛阳皮瓣、骨皮瓣技术，包括小腿内侧皮瓣、胫骨皮瓣、腓骨皮瓣，以上几个皮瓣的灵活运用可以在同侧肢体应用，也可以交腿应用，如左腿病变可以在右腿取骨皮瓣用来修复左腿，两个腿交在一块，等到受区长好以后进行断蒂。可以进行游离移植，修复远离部位的骨皮缺损，可以一次性的解决骨缺损、皮缺损。目前骨搬移技术可以同时解决骨皮缺损，在行骨延长的同时，皮肤软组织也同步延长，骨搬移即通过环形外固定架，把骨头延长，相当于把自己的骨头拉长。拉长骨头的缺损部位可以自行修复，骨骼和皮肤可以同时被拉长，通过该技术可以一并解决骨缺损、皮缺损。