陈茹

乳腺癌保乳手术后哺乳是两个特征：保乳手术后、乳腺癌患癌后能不能哺乳。患者有生育需求，而且已经完成生育，首先要保证肿瘤学上是安全的，经过保乳手术后，如果切缘阴性又经过术后放疗、化疗，病人肿瘤达到临床缓解程度，这时乳房局部安全，乳管也可以哺乳。 保证肿瘤学安全的原则，只要导管开放、病人激素水平正常、能排出乳汁，保乳手术后可进行哺乳。只是哺乳之前，或者生育之前，或者怀孕之前，应该跟临床医生以及产科医生共同商讨生育的规划以及哺乳规划，这样保乳术后哺乳才能得到实现。

乳腺癌根治术是乳腺癌根治手术的名称，早些年乳腺癌根治术是乳腺癌手术的主要方式，是针对乳癌患者采取的常见外科治疗手段，也是早年乳腺癌首选治疗方案。根治术范围是将整个患病乳腺连同癌瘤周围5cm宽的皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸大小肌，以及筋膜、腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除。 目前常用的是改良根治术，改良根治术是目前最常用的方法。与根治手术的区别在于不切除胸大小肌，也不切除胸大小肌后方的筋膜，只清除胸大肌前筋膜的范围以及腋窝淋巴结，锁骨下淋巴结不予切除。

病人所咨询的效果是肿瘤切除安全的效果、肿瘤治疗的效果，还是手术后美观的效果，这需分两个方面来回答： 1、手术的安全，近些年保乳手术的适应症适当的放宽，接受保乳手术的病人也越来越多，尤其在省级的大医院，保乳手术的比例可达到50%，在这50%中也包括通过保乳整形技术完成保乳手术的这类病人；保乳加上放疗的效果基本等同于改良根治术。有文献表明通过保乳手术加放疗后，虽然局部的复发率会稍微高于改良根治术，但通过复发后的治疗和规范的跟踪治疗，总体的生存率没有区别，即保乳手术是安全的，并不会影响病人的总体寿命； 2、术后的美观效果可通过美容缝合或者通过肿瘤整形技术实现。肿瘤整形外科理念的引进，可通过容积置换、容积位移以及局部的代蒂、游离皮瓣的转移或者修补，可使保乳手术的效果基本达到和术前一致或者和对侧基本一致的效果。

BI-RADS分级是美国放射学会推荐的乳腺影像报告和数据系统，系统使得影像科医生的报告可以更加规范。Ⅱ级考虑良性病变，Ⅲ级也考虑良性病变可能，但需要缩短随访周期，意思是密切随访，比如3-6个月一次。在这一级别中，大部分病人通过随访或者确诊，基本上都可确定是良性疾病，但是在这一级别里，如果病人有哺乳需求或者病人焦虑，针对这一类型的病人，可缩短随访期限。如果病人有强烈要求，针对考虑良性可能性大的结节，比如＞1cm，＜2cm，但是病人会因为该原因而睡不着觉，在这一级别里，有的病人可选择进行手术切除活检或者缩短随访曲线。可以解除病人焦虑，这一级别就可帮助做出很好的诊疗方案。

乳腺皮肤像橘皮样的病变，即所谓的橘皮征。乳腺皮肤表现的像橘子皮一样，因为乳腺癌癌块或者癌肿侵犯到乳腺的皮下淋巴管，皮下淋巴管被肿瘤细胞阻塞，或者乳腺中央区被肿瘤细胞浸润以后，使乳腺淋巴管回流受阻，淋巴管回流受阻以后淋巴液会积聚在淋巴管，使局部皮肤变厚、毛囊口就扩大或者毛囊口深陷。 这样的局部表现像橘子皮一样的特征，所以称为乳腺橘皮样改变。一般病人能自己发现橘皮样改变，一旦发现有橘皮样改变，应该提示局部晚期乳腺癌，应尽早就医。

乳腺癌保乳手术指征严格的定义是单发肿瘤最大径＜3cm，钼靶在影像学中没有广泛的沙粒样钙化以及皮肤侵犯，肿瘤距离乳晕距离＞2cm，而且有相对的禁忌症，如果有家族史的病人还要慎重考虑保乳。 由于近年医学发展，尤其欧美国家的病人，如果乳房体积较大，肿块＞3cm，通过新辅助化疗，把乳癌肿块打小，缩瘤以后再进行保乳，或者乳房体积较大，通过扩大切除范围，乳房外形能达到较好的外观特征，这样的病人也可保乳。所以通过现代医学进步，保乳手术指征在适当放宽，但是要把握具体的禁忌症。

乳腺癌局部肿块要切除，还要切除一定安全切缘，所以乳腺缺损较大。如果缺损范围不超过20%，通过一定缝合、一定位移能满足外观和原来一样，或者外观不受较大改变。肿瘤整形外科在肿瘤安全切除的程度上，通过整形外科的原则和技术去使乳房手术达到外观尽量美观。如果保乳手术中切除体积＞50%或者在20%-50%之间，一定要用肿瘤整形外科技术，通过局部容积置换、容积位移，可满足手术外观较美观的效果。如果缺损过大，也可通过局部轴形皮瓣转移，比如背阔肌局部皮瓣或者侧胸壁带蒂血管所支配的组织瓣去填补缺损。通过肿瘤整形外科技术，可让保乳手术以后外观基本达到原来的样子。

炎性乳腺癌是一种罕见的特殊类型乳腺癌，不是炎症，但是肿瘤特点如急性乳腺炎改变，表现为乳腺弥漫性增大。乳腺皮肤红、肿、热、痛，容易误诊为急性乳腺炎。有大概50%的炎性乳腺癌患者摸不到肿块，经过病理诊断发现脉管内多发癌栓，而诊断为炎性乳腺癌。 大部分患者在诊断时发现有腋窝或者合并锁骨上淋巴结转移。炎性乳腺癌发病率约占全部乳腺癌的大概2%，发病平均年龄要偏年轻，而且病程进展快、预后较差，转移发生率高达30%-40%，这类患者五年生存率较低。所以在日常生活中如果发现乳房红肿，除考虑急性乳腺炎之外，千万不要忽略还有炎性乳腺癌的可能，尤其对于年轻患者。

首先要了解前哨淋巴结的概念，前哨淋巴结是原发肿瘤引流区域淋巴结中的特殊淋巴结，是原发肿瘤发生淋巴结转移所必经的第一批淋巴结。前哨淋巴结作为阻止肿瘤细胞从淋巴道扩散的屏障，临床意义已经受到了人们的重视。原则上来讲，默认前哨淋巴结如果没有转移，后续的站次淋巴结没有转移。当然有一定的非常低比例的跳跃性转移的文献报道。但在临床研究中，前哨淋巴结如果没有转移，不进行后续淋巴结的清扫，安全性已经得到很多大规模的临床研究认证。由于前哨淋巴结活检进入了乳腺癌治疗的领域，这些年来，乳腺癌术后上肢淋巴水肿的比例以及严重程度已经大大降低，这是个值得推荐的手术方式。 在进行前哨淋巴结活检的时候，要严格掌握手术的适应症，对于临床没有怀疑淋巴结转移的病人，才进行前哨淋巴结活检。对临床怀疑有腋窝淋巴结转移的病人，当然也可以做前哨淋巴结活检。但经过证实前哨淋巴结有转移以后，应严格进行腋窝淋巴结的清扫，这样可减少淋巴结活检的安全和推广，在临床上才能得到非常严谨和客观的验证。