贝承丽

结核性脑膜炎的治疗周期，比一般肺结核与其它部位结核均长。初治结核即首次治疗的结核性脑膜炎，一般常规选用四联方案，包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，异烟肼可加量。复治结核性脑膜炎，即既往不规则治疗或治愈后复发结核性脑膜炎，医生通常根据以往用药史和药敏试验选药。重症难治性结核性脑膜炎，需要在常规方案基础上加用阿米卡星、左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺等二线抗结核药物，疗程适当延长。 耐药结核性脑膜炎，需要按照耐药结核病的化疗方案治疗。由于治疗疗程和药物具有个性化，因此药物及疗程均需要根据患者病情轻重程度、对药物耐受性和治疗效果调整。患者应该在医生指导下用药，定期复查忌停药，不可随意更换方案及疗程。

结核病是由结核杆菌侵入人体引起的慢性传染病，结核菌可侵入人体各器官系统，指甲及毛发除外。结核性脑膜炎是结核病中最严重类型，主要是由于侵犯的解剖部位为颅脑，颅脑的重要性和复杂性决定了结核性脑膜炎为重症结核病。结核性脑膜炎是广义概念，指结核分枝杆菌经血液循环或直接途径侵入蛛网膜下腔引起软脑膜、蛛网膜，进而累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓的疾病。 老年人因为免疫低下、抵抗力差，患肺结核后比中青年更容易侵犯颅脑，尤其是经常到麻将室、饮食和居住条件差或合并肾病、恶性肿瘤、糖尿病等疾病的老年人，是结核性脑膜炎的高危人群。

肠结核好发于回盲部，占80%-90%，其余依次为升结肠、回肠、空肠、阑尾、横结肠、降结肠、十二指肠、乙状结肠及直肠。回盲部结核发生率高可能与以下原因有关： 1、含结核分枝杆菌的肠内容物，在回盲部停留时间较久，增加局部肠黏膜感染机会； 2、结核分枝杆菌容易侵犯淋巴组织，回盲部存在丰富淋巴组织，因此回盲部成为肠结核好发部位。 结核分枝杆菌进入肠道后，会定居于肠黏膜腺体深部，由吞噬细胞带到黏膜下层，在集合淋巴结和孤立淋巴滤泡中形成特异性病变。结核病发展是人体和结核分枝杆菌相互作用的结果，经上述途径获得感染仅是致病条件，只有在人体免疫功能低下、肠功能紊乱造成局部抵抗力减弱时才会发病。

肺结核严重时的常见严重并发症包括以下几种： 1、咯血：咯血占肺结核死亡原因的1/3，为肺结核患者死因的第二位。在结核病变恶化、好转或钙化时，都可以发生； 2、自发性气胸，在我国自发性气胸是肺结核常见严重并发症之一，占肺结核住院患者1.2%-1.8%，严重者如果处理不及时，一般可迅速发生呼吸循环衰竭甚至死亡； 3、呼吸衰竭：主要是由于肺结核病灶多、实变、肺不张或支气管管腔狭窄或堵塞等各种原因，引起肺通气或换气功能障碍，以至于缺氧和身体内二氧化碳废气无法排出，危重时若不及时处理会发生多器官功能障碍乃至危及生命； 4、肺部继发感染：因为肺结核患者免疫功能低下，是各种病原微生物的易感人群。据报道肺结核和其它病原微生物例如细菌、真菌等合并感染的比例为10%-60%； 5、慢性肺源性心脏病：又称为肺心病，主要是因为肺结核迁延不愈，或肺部纤维病变造成反复肺部感染，导致肺循环阻力增加，产生肺动脉高压、右心负荷增大，最终引起右心衰竭； 6、其他：严重的肺结核空洞、肺脓肿破溃入血，或血行播散型肺结核的结核杆菌入血，引起全身多个器官发生结核，或不规则的治疗引起结核耐药，都属于肺结核严重范畴，严重者甚至可能因此失去生命。

陈旧性肺结核表示肺部有陈旧性不活动的结核病灶，此类肺结核无传染性、无需隔离，可以和正常人一样正常参加工作、学习和生活，具体如下： 1、既往肺结核治愈后的增殖病灶，此类情况无需治疗； 2、可能是感染结核菌后的自然愈合，留下的陈旧性病灶在之后的胸部影像学检查中被发现。此类情况可以考虑预防性抗结核治疗，多采用异烟肼单药治疗或异烟肼及利福平联合治疗。 目前国内对于是否采用预防性抗结核治疗尚有争议，临床一般是医生和患者共同评估，患者接受预防性抗结核治疗是利大于弊还是弊大于利，然后再选择。如果患者本身合并肾病、恶性肿瘤等基础疾病，以及由于静脉吸毒、HIV感染等造成营养状况低下，导致免疫力低下或需要使用免疫抑制剂、生物制剂等情况，都建议积极进行预防性抗结核的治疗。如果是抵抗力正常的人群，服用结核药有可能出现过敏、肝损伤、胃肠道反应等较高风险，一般建议密切观察。此外，还需要注意陈旧肺结核患者在免疫力低下的情况下，可能会出现结核菌再次活动，可能再次感染结核菌导致活动性结核病。因此建议陈旧性肺结核患者需要注意适当运动、充足休息、补充营养、提高免疫力。注意定期复查肺部CT、避免熬夜、吸毒，避免去网吧以及麻将室等空气不流通场所等。如果是免疫力低下的患者，复查肺部CT的频率应当适当缩短。

结核病的预防方法包括以下几点： 1、卫生习惯：养成良好卫生习惯至关重要，勤洗手，居住环境注意通风、透气，出门佩戴口罩，少去人多拥挤不通风的场所，教育肺结核患者避免随地吐痰； 2、健康体检：进行健康体检有利于及早发现该类疾病，以便及时进行临床治疗，控制疾病发展。因此需定期进行健康体检，并依据当地结核病疫情进行肺部检查工作，可有效预防结核病发生。另外还可依据个人病史、临床症状与体征给予痰液细菌学检查工作，便于对疾病进行早发现、早诊断、早治疗； 3、卡介苗接种：卡介苗接种是有效预防结核病的一类重要措施，其中新生儿是卡介苗重要接种对象，对预防儿童结核尤其是重症结核性脑膜炎效果较好； 4、其他：增强抵抗力、营养均衡、适当锻炼、避免熬夜。

如果医生判断肺结核为痊愈或康复，表示无传染性，可以和正常人一样正常参加工作、学习和生活。但肺结核不会形成稳固免疫力，因此可能复发，复发可能使体内休眠静止的结核菌再次活动，还可能是患者再次感染结核菌。肺结核复发和发病相同，都是在人抵抗力降低情况下易发生。 肺结核患者康复后，需要注意适当运动、充足休息、增强营养、保持良好心情。注意定期复查肺部CT或胸片，一年一次为宜，避免熬夜、吸毒，避免去网吧以及麻将室等空气不流通场所等。如果是免疫力低下的患者，复查肺部CT的频率应当适当缩短。

肺结核不会形成稳固的免疫力，因此可能会复发。复发可能是体内半休眠静止的结核菌再次活动，还可能是患者再次感染结核菌。肺结核复发和发病相同，都是在人抵抗力降低情况下易发生，容易复发或发病的高危情形包括以下几点： 1、经常到网吧、麻将室等空气不流通的场所； 2、饮食和居住条件差的流动人群，尤其是未接种卡介苗者； 3、免疫功能低下人群、老年人； 4、肾病、霍奇金病、恶性肿瘤及胃部分切除术后或糖尿病患者； 5、静脉吸毒、HIV感染者等。

肺结核诊断以病原学检查为主，病原学包括细菌学和分子生物学检查，结合流行病学史、临床表现、胸部影像、相关辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断，以病原学、病理学结果作为确诊依据。确诊主要分为以下几种情况： 1、痰涂片阳性：即两次痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性；或一次痰标本痰涂片抗酸染色检查阳性，同时具备典型肺结核影像学表现；或痰标本涂片抗酸染色检查阳性，同时痰标本分枝杆菌培养阳性且鉴定为结核分枝杆菌； 2、仅分枝杆菌培养阳性：有典型的肺结核影像学表现，但抗酸染色检查两次都是阴性，而分枝杆菌培养阳性，且菌种鉴定为结核分枝杆菌； 3、分子生物学检查阳性：有典型的肺结核影像学的表现，结核分枝杆菌核酸检测阳性即可诊断； 4、肺组织病理学检查阳性：通过穿刺或活检取得肺组织进行病理学检查，提示为结核。 如果无法通过痰细菌学检查、核酸检测和病理学检查取得阳性结果，需要医生根据患者的临床表现、胸部影像学检查及CT表现、免疫方面检查，还有对消炎药及结核药治疗反应等综合判断。

结核性脑膜炎是广泛含义，指结核分枝杆菌经血液循环或直接途径侵入蛛网膜下腔，进而累及脑神经、脑实质、脑血管和脊髓疾病。大部分结核性脑膜炎的发病机制，都是肺结核的结核分枝杆菌入血，因此大部分结核性脑膜炎都合并肺结核，按照肺结核的隔离方法隔离即可。 肺结核是通过呼吸道传播的传染病，携带结核杆菌的肺结核患者，在咳嗽、打喷嚏、大声说话或随地吐痰时，结核杆菌随飞沫排出漂浮在空气中，健康人吸入后可能感染。合并肺结核的结核性脑膜炎患者，发现后的早期应该在医院进行隔离治疗，出院后应该在家继续遵医嘱治疗。痰检仍阳性患者最好单独居住，家人需要与患者隔离，尤其是幼儿和免疫功能不全的人，居住房间需要多通风换气，以降低空气中结核杆菌的浓度。同时患者的衣物、被褥可以经常洗晒，有条件时可以使用紫外线灯，对患者使用的物品进行消毒。患者与人密切接触时需要佩戴口罩，避免随地吐痰。家属需要帮助患者放下思想包袱，监督患者按时服药、定期复查，积极配合医生治疗，尽快恢复身体健康。