薛德挺

肘管综合征如果发展到一定程度会比较严重，而且肘管综合征往往不可逆，肌肉萎缩和肌肉麻痹以后恢复周期非常长，甚至有一部分患者萎缩的肌肉已经无法再生，最后神经损害会比较严重。这时去进行手术治疗干预仅仅能够保留残留功能，很难再恢复到神经卡压之前的状态。 肘管综合征即在肱骨内上髁后方的凹槽内有韧带将尺神经卡住，此时会出现部分手指麻木，如果比较严重时，患者会发现夹住东西的力量会减弱，因为骨间肌部分是尺神经支配，还会发现手的骨间肌萎缩，手掌会变得越来越薄。 所以，肘管综合征的患者建议尽早就医治疗，避免发展到肌肉萎缩，影响后期功能恢复的状态。

跟骨骨折常见于高处坠落，多合并胸腰椎骨折，其次见于高处踩空。跟骨骨折特点为肿胀，患者表现为受伤早期足跟肿大，皮肤出现水疱、红肿、坏死。跟骨骨折软组织损伤较重，易发生皮肤坏死，早期可局部冰敷、抬高患肢，减轻局部肿胀，有利于软组织恢复。患者早期不可走动，走动可加重骨折移位。开放性骨折较少见，院外无需处理伤口，只需包扎好伤口就医，预后影响较大，可发生感染，需保持伤口干燥。开放性骨折后期可能需多次手术。由于跟骨皮肤软组织薄，易形成皮肤坏死，可导致遗留窦道，引起慢性骨髓炎，处理较困难。患者早期疼痛较轻，如延迟就诊可能造成病情加重。

跟骨骨折后遗症主要包括非手术治疗、手术治疗后遗症。具体情况如下： 1、足底筋膜损伤痛：保守治疗后可出现，表现为走路痛、久走会痛、穿硬鞋痛，可加足跟垫减少足底筋膜张力； 2、跟骨高度丢失、跟骨增宽：骨折位置不佳无法手术，表现为走路痛，因足跟负重点改变； 3、跟骨畸形愈合：肌腱出现局部卡顿、腓骨肌卡压，表现为局部特定点痛，某一动作疼痛可加剧； 4、脂肪垫损伤：足跟受伤后脂肪垫损伤，表现为足跟痛； 5、骨折不愈合：表现为走路痛； 6、疤痕痛：术后伤口疤痕粘连，与钢板产生粘连，变天疼痛，与疤痕软组织损伤关系较大。

手指骨髓炎的治疗原则是脓肿引流、病灶清除，进行抗感染治疗，首要的治疗为引流。如果病灶位置比较接近末梢，感染比较严重，可以通过切除远端控制感染，如果是中段的骨髓炎，现在治疗方法也非常多，可以通过手术切除中间的感染病灶，进行植骨的融合治疗。 如果患者感染灶比较小，比较靠近远端，进行残端的修整，但是如果患者全手指感染非常严重，通过几次清创和负压治疗以后，如果感染长期无法控制，呈进行性加重，也可以通过手指截肢进行治疗。大多数患者仅会进行保指手术的清创治疗，而且在95%以上的患者，可以通过保指清创治疗实现骨髓炎的控制，而不需要进行截指的治疗，以避免可能会影响后期手部功能和日常生活。

得了网球肘以后需要注意减少活动，尤其是前臂活动，腕关节运动包括拧毛巾、端锅，建议患者在疼痛期时要限制这些运动或日常家务运动，通过限制能够实现网球肘逐渐向炎症消退期和自愈方向发展。如果患者运动太多，可能肘关节炎症会朝着炎症加重的方向发展，发展成为顽固性网球肘，需要后续封闭，甚至手术治疗。 可以进行局部热敷、理疗来加速炎症消退，但对于肘关节肱骨外上髁炎或网球肘的患者，不推荐进行针灸和艾灸治疗，因为可能影响局部皮肤，会对后期封闭治疗，甚至手术治疗带来比较大的干扰。而且针灸可能导致局部炎症加重，甚至患者出现感染状态，所以尽量避免针灸、艾灸局部治疗方式，而是采用制动、理疗、红外线治疗等来加速炎症消退，实现炎症的控制，最终实现患者疼痛的缓解。

网球肘炎严重以后主要症状是疼痛，患者觉得肱骨外上髁疼痛明显，尤其前臂用力时，进行拧毛巾、端锅或拎、提东西时，会觉得该区域疼痛特别明显，如果用大拇指用力按外上髁肘关节，会有固定痛。所以网球肘的特点表现为肱骨外上髁疼痛，以及前臂屈肌、伸肌用力时的疼痛加重。 网球肘炎在医学上更确切的说法叫网球肘或肱骨外上髁炎，实际上是在临床和日常生活中碰见比较多的疾病，很多患者可能会觉得胳膊外侧的外上髁按起来很痛，尤其在拧毛巾或端锅时，会发现这个地方疼痛会加重，医学上称为肱骨外上髁炎或网球肘。上肢所有伸肌的起点都在肱骨外上髁，所以有慢性炎症或损伤以后会导致慢性炎症，患者有炎症以后，前臂肌肉收缩时，肌腱受力会增大，会觉得该区域会有疼痛感。

一般大多数患者可以通过体格检查来诊断网球肘，对于网球肘还需要进行辅助检查，包括X线、磁共振检查。如果按在肘关节外上髁患者压痛非常明显，这是比较典型的网球肘体征，需要再结合患者病史，如患者是否有慢性疼痛病史、进行性加重病史，患者会主诉端锅或拧毛巾或用力、前臂用力扭转时，该区域疼痛会加重。患者如果屈肌以后疼痛也会加重，这时基本上可以从临床上认为该患者是比较明确的网球肘。如果要排除其它诊断，还需要拍X光片明确患者是否存在骨头问题，如存在退变、骨关节炎或增生。 如果该患者进行了初步治疗以后，或患者病程比较长，属于顽固性网球肘，这时会建议患者进行磁共振检查，磁共振检查的特点是可以看到软组织，包括软骨、外上髁肌腱，可以有比较明确的诊断指标，可以认为患者到底是不是肱骨外上髁的肌腱出了问题，而进一步明确是不是网球肘，进行后期治疗。

对于网球肘患者，不推荐进行游泳锻炼。游泳对于脊柱疾病有非常好的帮助，但对于网球肘游泳并不是非常好的选择。因为游泳时肩肘需要承受的力量比较大，患者如果进行游泳锻炼，可能会导致网球肘加重而不是缓解。网球肘是疲劳性、积累性疾病，建议网球肘患者休息，而不是进行锻炼。 所以，对于有网球肘的患者，早期建议患者肘关节和前臂进行制动，越少动才能对患者具有帮助。如果活动得越多，反而缓解时间会越长，甚至有可能会不缓解，变成顽固性网球肘，需要进行手术干预治疗。

推荐网球肘患者于骨科就诊，还有一部分类风湿性关节炎的患者，如果是类风湿性关节炎合并网球肘，建议患者可以首先考虑去风湿科就诊，让风湿科医生排除滑膜增生引起的网球肘，后续再进行骨科治疗。 网球肘是比较典型的骨科疾病，原因是因为肱骨外上髁局部无菌性炎症，往往继发于前臂活动过多以后产生的前臂伸肌总腱劳损、炎症，甚至部分撕裂，所以患者疼痛感会比较强。骨科医生因为处理比较多的是肘关节骨折，包括肘关节的韧带损伤，所以对局部解剖结构会非常熟悉，所以挂骨科应该是最合适的选择。 也有些患者认为需要挂康复科，但网球肘主要的是制动、休息，而不是进行性康复锻炼，所以建议患者得了网球肘首先要去骨科就诊，如果骨科建议去康复科进行理疗、热敷、康复治疗时，可以选择康复科进行康复处理。但是此时不应该进行进行性的高强度康复训练，因为康复训练对网球肘会有加剧、恶化的作用，只有休息、制动才是网球肘的治疗方法。

大多数患者通过肘管综合征的手术，可以实现肘关节肘管综合征的症状控制，大部分患者术后功能会恢复一部分，会觉得小手指和第四个手指的麻会逐渐缓解，有一部分患者骨间肌通过锻炼以后会强壮一部分，故肘管综合征的手术越早干预，效果会越好。肘管综合征的治疗分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗是通过肘关节的伸直制动，减少肘关节活动来进行治疗，有相当一部分患者可以通过肘关节伸直和制动，实现肘管综合征的症状控制甚至自愈。 当然，也有一部分患者比较严重，单纯通过保守治疗无法达到自愈时，这时需要进行手术治疗。肘管综合征是因为尺神经在尺神经沟里被卡住，所以做手术的目的是解放神经，将肘管打开，把神经往前移，屈肘时神经变松弛，正常情况下尺神经在神经沟后缘，屈肘时神经张力会比较大，所以会引起症状。如果把神经放到前面以后，这时屈肘时神经反而松弛，伸肘时反而神经张力比较大，因为大多数时需要肘关节屈肘来进行日常工作。