范明

以下几种情况不建议保胎： 1、意外怀孕出现大量阴道流血伴有腹痛，此类情况可以考虑不保胎，顺其自然； 2、正在服用对胎儿致畸的药物，需要具体问题具体分析，如果孕周小于28天，即4周内，此期间内用药较为安全，可以继续观察，如果胚胎继续发育，可以见到胎心生长良好，可以继续妊娠，如果已超过孕4周还在继续服用致畸药物，致畸可能性较大，建议终止妊娠； 3、如果孕周超过34周，可以不用保胎，根据具体情况经阴分娩或剖宫产终止妊娠。

淋巴结核属于肺外结核，在所有结核病中占5%-30%。淋巴结核在肺外结核中比较常见，主要表现在患者的体表及深部淋巴结均可以发生结核杆菌感染。淋巴结核的感染途径主要有两种，有结核杆菌通过上呼吸道的鼻咽部及扁桃体腺体感染引起，还有身体其它部位的结核杆菌随着血液循环进入淋巴结而产生淋巴结核。 结核病的传播主要是空气中的飞沫传播，尤其是痰菌阳性，称之为开放性肺结核的患者，痰中的结核杆菌若是阳性，则患者具有传染性。因此所有的结核患者，包括肺结核及肺外结核患者，尤其是具有咳嗽的症状，都建议进行痰检，通过痰检判断是都存在抗酸杆菌阳性。单纯的淋巴结核患者以及淋巴结核合并稳定型肺结核患者，痰检如果找抗酸杆菌是阴性，患者是不具有传染性，不需要进行隔离治疗。

肠结核属于全身结核病，治疗以内科抗结核为主，除非是急诊。肠镜和外科治疗原则上是先进行规范的抗结核治疗及营养支持治疗以后，再考虑手术。肠结核的手术适应症如下所述： 1、穿孔：若结核病变出现了穿孔、急性腹膜炎或者局限性腹腔脓肿或肠瘘时，需及时进行手术治疗； 2、肠梗阻：若患者出现了长期无法缓解的不完全性肠梗阻，建议手术治疗； 3、肠道出血：若患者出现无法控制的肠道出血，以及经过内科抗结核治疗以后，反复出现肠粘连及固定部位腹痛时，需及时进行手术治疗； 4、肿瘤：若腹腔病灶不能排除肿瘤，建议手术探查。 肠结核的手术方式主要是肠段切除、回盲部切除以及右半结肠切除。在手术中根据患者的情况，肠切除以后可进行肠吻合术，或者先行近端的回肠腹壁造瘘，待术后3-6个月，患者的病情及结核病灶和营养状况稳定以后，可以考虑再行肠回纳和肠吻合术。对于肠结核的外科手术治疗，及时的手术探查是治疗的关键，同时手术前必须经过有效和规范的抗结核治疗。肠结核患者做完手术以后应该继续抗结核治疗，总疗程是1年左右，如果能够及时进行手术探查，术后的预后效果是比较满意的。

肠结核是由于结核分枝杆菌所引起的肠道慢性特异性感染病，属于全身结核病的一种，合并和继发于肺结核、腹腔结核等。能够规范的抗结核治疗是肠结核治疗的关键，肠结核的治疗方法如下所述： 1、保守治疗：抗结核治疗的方案一般选用四联治疗，应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇以及吡嗪酰胺进行2个月强化期治疗。在巩固期，应用的是异烟肼、利福平、乙胺丁醇顿服，总疗程达到1-2年左右； 2、手术治疗：肠结核的外科手术治疗，主要是针对并发症的处理。当出现完全性肠梗阻以及部分肠梗阻、急性肠穿孔与慢性肠穿孔瘘管形成时，通过内科治疗未能愈合，同时伴有肠道大量出血，或者患者反复腹痛、腹胀，诊断原因不明时，需要手术进行剖腹探查。 此外，肠结核的预后主要取决于早期诊断、及时抗结核治疗，以及合理的应用抗结核药物，保证充分的剂量和足够的疗程，患者腹痛、腹胀症状能够明显缓解。抗结核治疗1年左右，复查肠镜以及腹部CT，若发现患者腹腔病灶比较稳定，可以考虑停药观察。但是停药以后每年复查一次，复查的主要项目是腹部CT以及肠镜检查。

肠结核属于全身结核病的一种，饮食要符合结核患者的饮食，注意清淡，同时保持高热量、高能量、高纤维素以及高维生素。肠结核患者最常见的并发症是肠梗阻，应在积极规范的抗结核治疗的同时，预防并发症的发生，因此肠结核患者的饮食习惯较为重要。 肠结核患者的饮食应该以营养充分、无刺激性的食物为宜，进食清淡、容易消化和少渣的饮食，同时避免辛辣等刺激性较大的食物，尤其是糯米类不容易消化的食物，一定要忌口。同时肠结核患者应该少食多餐，尤其对于肉类食品，不宜大块食用，应该细嚼慢咽，蔬菜、水果也要适当添加，同时还要注意保持大便通畅，可以吃香蕉、蜂蜜等润肠食物。肠结核患者一旦出现肠梗阻状况，应对症治疗，不完全性肠梗阻以内科保守治疗为主，包括胃肠减压，饮食从流质到半流质逐渐适应等。若出现完全性肠梗阻，或者不完全肠梗阻经过内科治疗无效时，需要及时进行手术探查。

肠结核属于全身结核病，临床表现主要是低热、盗汗、乏力、纳差、消瘦以及食欲减退等结核病的全身症状。肠结核患者的腹部症状表现为慢性腹部隐痛和阵发性绞痛，以右下腹及脐周痛为主。如果合并肠梗阻，在腹部可以扪及肿块，严重者可形成肠穿孔及肠瘘。 肠结核患者可进行肠镜检查，结肠镜检可以比较直观的检查患者肠道，观察患者的结肠回盲部以及回肠末端。肠结核患者肠镜下的表现主要是肠黏膜充血、水肿，可能出现环形溃疡以及溃疡表面边缘不整齐，还可能出现大小、形态各异的炎性息肉以及肠腔狭窄。有时通过肠镜取活检若找到干酪样肉芽肿以及结核分枝杆菌，可以确诊为肠结核。肠结核患者肠镜下的病理类型有两种，分为溃疡型和增生型。溃疡型肠结核的症状主要是慢性腹部隐痛以及阵发性绞痛，疼痛部位多位于脐周和右下腹，进食以后出现加重，排便后减轻，可以有腹泻与便秘的交替。增生型肠结核的表现是肠管环形狭窄，腹胀明显，腹部可见胃肠型，右下腹可扪及固定和较硬的肿块。

胸壁结核多发生于患有肺结核及结核性胸膜炎的患者，临床表现为患者的前胸壁或者侧胸壁出现无痛性软组织肿块，以及由于脓肿破坏形成的胸壁窦道。 胸壁结核表现为胸部出现3×4cm左右、鸡蛋大小且质地比较柔软的肿块。皮肤颜色比较正常，与软组织感染不同，没有局部皮肤的红肿，疼痛感并不明显，很容易和脂肪瘤、皮脂腺脓肿等其它胸壁肿块混淆。胸壁结核的肿块多表现为单纯的脓肿，活动性差，与脂肪瘤不同，无法推动。 胸壁结核的肿块，通过穿刺可以抽出黄色豆腐渣样物质，脓液进行细菌性检查可以化验出结核杆菌。 进行胸部的CT检查或者彩超检查，多能够提示胸壁有软组织肿块以及局部液化，甚至可以合并胸骨及肋骨的骨质破坏。有的病灶可以与胸腔相通，同时可以在胸壁形成哑铃状脓肿，穿破乳腺可以形成乳腺结核。 胸壁结核的产生，是由于胸内的结核杆菌通过淋巴系统、血行播散或直接侵犯胸壁淋巴结及胸壁各层组织，包括骨骼系统和软组织。 所以胸壁结核的肿块主要成分是黄色干酪样坏死物质及脓液，多来源于胸壁深处的淋巴结核，以及穿透肋间肌蔓延至胸壁浅层皮下。 常在肋间肌内、外各有一脓腔，中间有窦道相通，呈哑铃状。由于重力作用，脓肿可以向外或者向下伸展，脓肿可能出现在腰部或者上腹壁。

胸壁结核的脓肿一旦发生破溃，多数会形成经久不愈合的慢性窦道，会有脓液和坏死物质引出。建议保持创面干燥清洁，并在规律抗结核治疗2-3个月以后积极的手术治疗。首先可以避免局部创面混合细菌感染，其次，通过手术能够比较彻底的清除病灶内坏死组织，甚至破坏后的肋骨质，也能够封闭瘘管，促进创面愈合，并且可以恢复胸壁创面的美观。 部分患者在不确定结核的情况下做了局部病灶的切除手术，但是术后没有经过规范的抗结核治疗，造成结核杆菌在创面繁殖播散，导致局部缺口创面有脓肿形成。此时不应急于再次手术，应该予以规范的全身抗结核治疗。同时，局部创面通过注射异烟肼、利福平、阿米卡星等抗结核药物，予以创面开放以及留置纱条填塞引流，1-2个月以后根据患者的创面情况再行手术治疗，扩大病灶清除范围以及转移胸壁肌肉填塞创面，促进创面愈合。

胸壁结核属于全身结核，治疗以全身抗结核治疗为主，再结合局部治疗。胸壁结核的患者，手术最佳时机是在全身规范抗结核治疗2-3个月左右之后。若胸壁结核病灶部位出现脓肿，以及破溃以后形成经久不愈的瘘道时，建议手术治疗。手术治疗的分类如下所述： 1、单纯切开引流术：指胸壁脓肿的单纯切开引流术。将患者病灶切开并引流干净后，局部应用异烟肼、利福平、阿米卡星等抗结核药物，填到纱条里进行填塞换药治疗； 2、病灶清除术：将患者受破坏的骨质以及整个结核病灶切除后，清洗残腔，再转移周围胸壁的肌肉进行创面填塞，在皮下脓腔里留置引流管，进行术后的负压吸引治疗。目的是达到病灶彻底清除，同时减少渗出。通常术后2周左右，若患者切口红肿基本已经消退，愈合完好，可以拔出引流管，考虑出院。 手术后建议休息1个月左右。对于部分特殊的病人，若病灶范围比较广泛，胸壁缺损组织比较多，导致患者的创面一期缝合比较困难，会开放患者的创面进行纱条填塞引流。在创面肉芽组织生长以后，渗出很少的时候，再考虑进行二期切口缝合，患者的恢复时间会相对比较晚，一般要2-3个月左右。因此，对于胸壁结核的患者，一旦发现，应及时前往正规医疗机构就诊，避免延误患者治疗。

胸壁结核属于全身结核病，是由于结核分枝杆菌所引起的慢性传染病。因此治疗需从总体上考虑，在抗结核治疗的同时，还要加强患者机体的抵抗力，可以通过增加营养补充患者所需的热能和营养素，满足患者体内结核病灶修复的要求。因此，对于结核病患者需强调营养均衡。 结核病无特殊禁忌症。患者应以高热量、高蛋白质的饮食为主，如肉、禽、蛋、乳、大豆制品以及维生素等，多食用新鲜蔬菜和水果。此外肉类、蛋类以动物内脏中富含维生素A，酵母、花生、豆类、瘦肉等富含维生素B6，也应多进食补充。同时还要注意钙和铁的摄入，钙是结核病患者病灶钙化所需原料，因此应每天饮用牛奶250-500g左右补充钙剂与铁剂。若患者没有相关食物的过敏体质，无需特殊忌口。