范明

淋巴结核属于全身结核病的一种。淋巴结核的诊断主要是通过局部的体征、相关的检查以及患者有没有结核病史、有没有结核病患者的接触史来确诊。淋巴结核患者通常患有全身结核中毒症状，结核菌素试验，即PPD皮试可能在近期转为阳性，或者出现强阳性。淋巴结核是种慢性淋巴结周围炎，颈部可出现单个或者多个质地较硬，并且能够成串的、与周围组织粘连的肿大淋巴结，部分淋巴结可以有液化波动感，破溃流脓，形成经久不愈的窦道和溃疡。 患者可进行颈部增强CT检查，通常可以提示病灶里呈很厚的环形强化。颈部CT对深部淋巴结的确诊有很大帮助，可以表现为三多，即病灶数目多，经常可以融合成团、侵犯区域比较多以及多种病理改变同时出现。颈部增强CT扫描，通常可以出现薄壁型的环形强化，中央密度减低，可以伴有钙化影。还可对局部的淋巴结穿刺进行细胞学检查，有40%的病人可以看到抗酸杆菌，经过穿刺液的培养，也可以出现结核分枝杆菌的生长，或者结核分枝杆菌生物学检查是阳性。 淋巴结核可通过以上检查手段进行确诊。颈部淋巴结核需通过穿刺才能确诊，因此穿刺是必要的手段，而且穿刺也不会导致淋巴结肿大。一旦淋巴结穿刺细胞学检查不能明确诊断，建议行活检的病理学检查明确诊断。活检过程中要尽可能将整个淋巴结摘除，据临床观察，有部分淋巴结摘除的患者出现残留淋巴结在术后迅速增大现象，这时需要及时加强抗结核药物治疗。

胸壁结核属于全身结核，治疗主要以全身系统治疗为主，并结合局部治疗。全身系统治疗主要是规范的抗结核治疗，在2个月之内的强化期应用异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺治疗。强化期过后，进入约10个月的巩固期治疗，服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇。用药期间如果出现胸壁病灶组织广泛增大以及脓肿形成等，强化期可以延长到3个月。 胸壁结核一旦形成局部胸壁脓肿，可在全身抗结核治疗2-3个月时，进行手术干预。手术方式主要是胸壁脓肿的切开引流术，引流以后局部可以应用异烟肼、利福平或阿米卡星等药物纱条填塞引流、换药治疗。手术还可以采用病灶清除术，将患者的病灶完全清除以后，在创面留置引流管进行负压吸引治疗。若患者创面较大，可考虑转移胸壁周围的肌肉进行创面填塞引流，以达到预后美观的效果。经过综合性治疗以及手术治疗，预后的效果相对比较理想。

淋巴结核属于全身结核病，治疗应以综合治疗为主。因此需要坚持早期、联合、规律、全程、足量的治疗原则。总体的治疗方案是在应用抗结核治疗的同时，辅以局部的淋巴结穿刺、抽脓以及注射抗结核药物治疗。对于没有合并症的肺外结核患者，原则上采用初治菌阳的治疗方案，总的疗程是12-18个月。在正规的抗结核治疗过程中，约20%的淋巴结核会形成淋巴结的结核性脓肿，若局部病灶经过治疗以后没有变化，或者病灶出现液化的脓肿形成，部分病人可能出现破溃的继发感染，需要手术进行治疗。 治疗淋巴结核还可以予以中药治疗，也就是在全身抗结核治疗的基础上，辅以结核丸、猫爪草等中药治疗。同时根据患者的免疫功能检测，也可以加入辅助的免疫治疗。目前结核的免疫辅助治疗分为2大类，有细胞的因子制剂，如γ干扰素，白介素等；还有生物制剂，如胸腺肽、草分枝杆菌的疫苗以及卡提素、母牛分枝杆菌疫苗等。对于淋巴结核的外科治疗，手术治疗方式主要有穿刺、抽脓、注药、切开引流及填塞换药、淋巴结切除及坏死病灶组织的清扫术，手术以后应该继续抗结核治疗12个月。

淋巴结核主要是因为结核杆菌侵入淋巴结所引起慢性炎症，俗称为老鼠疮，中医称为瘰疬，多见于儿童和青年。淋巴结核发病以单侧多见，而且右侧多于左侧，受累的多个淋巴结可以粘连成串，或者相互融合成簇状。淋巴结核的发病原因一般有两种，可能因结核杆菌，通过上呼吸道的鼻咽部及扁桃体腺体感染引起。另外还可以因为身体其它部位的结核杆菌通过血液循环进入淋巴结，导致淋巴结核，不仅是颈部，也可以表现为腋窝、纵隔、肺门、腹腔及腹股沟等其它部位的淋巴结核。以颈部淋巴结核最为常见，主要症状是颈部一侧或两侧多个大小不等的肿大淋巴结，质地比较硬，没有疼痛感，可以推动。随着淋巴结核病情进展，可以形成淋巴结的脓肿、液化、坏死，甚至形成窦道和慢性溃疡，经久不愈。在临床上可以见到单纯的淋巴结核，也可以是淋巴结核患者合并了肺结核及其它部位的结核，患者出现低热、盗汗、乏力、消瘦等结核病的全身症状。对于淋巴结核，病程的发展主要分为以下四种类型： 1、结节型：主要表现为颈部出现渐进增大的无痛性肿块，质地比较硬，有活动性。随着病变的进展，可以形成淋巴结的周围炎，相互粘连成串珠状； 2、浸润型：产生的肿大淋巴结和周围的炎症粘连成团后，患者的疼痛和压痛都比较明显； 3、脓肿型：主要表现为淋巴结的肿块逐渐软化，形成寒性脓肿，表皮发红，有液化波动感。如果合并继发感染，疼痛感更加明显； 4、窦道型：属于淋巴结核的脓肿自行破溃后，创面经久不愈所形成的窦道溃疡。通常脓肿型和窦道型淋巴结核需要手术治疗。

胸壁结核多发生于患有肺结核及结核性胸膜炎的患者，临床表现为患者的前胸壁或者侧胸壁出现无痛性软组织肿块，以及由于脓肿破坏形成的胸壁窦道。 胸壁结核表现为胸部出现3×4cm左右、鸡蛋大小且质地比较柔软的肿块。皮肤颜色比较正常，与软组织感染不同，没有局部皮肤的红肿，疼痛感并不明显，很容易和脂肪瘤、皮脂腺脓肿等其它胸壁肿块混淆。胸壁结核的肿块多表现为单纯的脓肿，活动性差，与脂肪瘤不同，无法推动。 胸壁结核的肿块，通过穿刺可以抽出黄色豆腐渣样物质，脓液进行细菌性检查可以化验出结核杆菌。 进行胸部的CT检查或者彩超检查，多能够提示胸壁有软组织肿块以及局部液化，甚至可以合并胸骨及肋骨的骨质破坏。有的病灶可以与胸腔相通，同时可以在胸壁形成哑铃状脓肿，穿破乳腺可以形成乳腺结核。 胸壁结核的产生，是由于胸内的结核杆菌通过淋巴系统、血行播散或直接侵犯胸壁淋巴结及胸壁各层组织，包括骨骼系统和软组织。 所以胸壁结核的肿块主要成分是黄色干酪样坏死物质及脓液，多来源于胸壁深处的淋巴结核，以及穿透肋间肌蔓延至胸壁浅层皮下。 常在肋间肌内、外各有一脓腔，中间有窦道相通，呈哑铃状。由于重力作用，脓肿可以向外或者向下伸展，脓肿可能出现在腰部或者上腹壁。

胸壁结核的脓肿一旦发生破溃，多数会形成经久不愈合的慢性窦道，会有脓液和坏死物质引出。建议保持创面干燥清洁，并在规律抗结核治疗2-3个月以后积极的手术治疗。首先可以避免局部创面混合细菌感染，其次，通过手术能够比较彻底的清除病灶内坏死组织，甚至破坏后的肋骨质，也能够封闭瘘管，促进创面愈合，并且可以恢复胸壁创面的美观。 部分患者在不确定结核的情况下做了局部病灶的切除手术，但是术后没有经过规范的抗结核治疗，造成结核杆菌在创面繁殖播散，导致局部缺口创面有脓肿形成。此时不应急于再次手术，应该予以规范的全身抗结核治疗。同时，局部创面通过注射异烟肼、利福平、阿米卡星等抗结核药物，予以创面开放以及留置纱条填塞引流，1-2个月以后根据患者的创面情况再行手术治疗，扩大病灶清除范围以及转移胸壁肌肉填塞创面，促进创面愈合。

胸壁结核属于全身结核，治疗以全身抗结核治疗为主，再结合局部治疗。胸壁结核的患者，手术最佳时机是在全身规范抗结核治疗2-3个月左右之后。若胸壁结核病灶部位出现脓肿，以及破溃以后形成经久不愈的瘘道时，建议手术治疗。手术治疗的分类如下所述： 1、单纯切开引流术：指胸壁脓肿的单纯切开引流术。将患者病灶切开并引流干净后，局部应用异烟肼、利福平、阿米卡星等抗结核药物，填到纱条里进行填塞换药治疗； 2、病灶清除术：将患者受破坏的骨质以及整个结核病灶切除后，清洗残腔，再转移周围胸壁的肌肉进行创面填塞，在皮下脓腔里留置引流管，进行术后的负压吸引治疗。目的是达到病灶彻底清除，同时减少渗出。通常术后2周左右，若患者切口红肿基本已经消退，愈合完好，可以拔出引流管，考虑出院。 手术后建议休息1个月左右。对于部分特殊的病人，若病灶范围比较广泛，胸壁缺损组织比较多，导致患者的创面一期缝合比较困难，会开放患者的创面进行纱条填塞引流。在创面肉芽组织生长以后，渗出很少的时候，再考虑进行二期切口缝合，患者的恢复时间会相对比较晚，一般要2-3个月左右。因此，对于胸壁结核的患者，一旦发现，应及时前往正规医疗机构就诊，避免延误患者治疗。

胸壁结核属于全身结核病，是由于结核分枝杆菌所引起的慢性传染病。因此治疗需从总体上考虑，在抗结核治疗的同时，还要加强患者机体的抵抗力，可以通过增加营养补充患者所需的热能和营养素，满足患者体内结核病灶修复的要求。因此，对于结核病患者需强调营养均衡。 结核病无特殊禁忌症。患者应以高热量、高蛋白质的饮食为主，如肉、禽、蛋、乳、大豆制品以及维生素等，多食用新鲜蔬菜和水果。此外肉类、蛋类以动物内脏中富含维生素A，酵母、花生、豆类、瘦肉等富含维生素B6，也应多进食补充。同时还要注意钙和铁的摄入，钙是结核病患者病灶钙化所需原料，因此应每天饮用牛奶250-500g左右补充钙剂与铁剂。若患者没有相关食物的过敏体质，无需特殊忌口。

世界范围内已经公认，补充叶酸可有效预防胎儿神经管畸形和先天性疾病，因此补充叶酸较为重要。如果既往存在不良妊娠史，建议从怀孕前3个月开始补充。如果第一次怀孕，既往无不良妊娠史，从怀孕前1月开始补充。 建议整个孕期均补充叶酸，哺乳期同样推荐补充叶酸。妊娠期间补充叶酸推荐补充复合性叶酸，同时含有其它微量元素以及矿物质，可以辅助叶酸吸收、增加叶酸利用度，对胎儿和母体较为有益。

核桃属于干果类，适量摄入干果类对人体有一定帮助，但过量摄入反而存在危害，因此整个孕期都可以适量进食核桃。但对胎儿有益角度分析，一般从3-4个月开始补充即可，因为此时胎儿神经系统发育最快，核桃中含有核黄素，对神经、视网膜发育存在一定好处。 一般干果摄入每天避免超过10g，尽量以原味为主，避免食用盐焗、烤制类。