苏远

肺癌在片子上可有多种表现，常表现为圆形或类圆形肿块，边界有毛刺样改变、脐凹和分叶等表现。此外，肺癌患者若出现胸腔积液，还可表现出外高内低的高密度阴影。同时当肺癌在肺内发生转移时，特别是在肺癌周边出现多个小圆形结节，为局部转移表现。还有部分肺癌可引起局部气管和支气管堵塞，导致阻塞性肺炎、肺不张，在临床上也较为常见。还有一种特殊类型的肺泡癌，是肺部弥漫性的多发小结节，密密麻麻，好发于女性患者，临床表现为咳嗽且咳大量黏痰或浆液痰。肺癌除肿块表现外，还有其他改变，如早期出现呈毛玻璃样的小结节，此时不易鉴别，可能在 CT上看得较清楚，而胸片难以鉴别出，主要对较大肿块，特别是2cm以上的诊断价值更大。因此，若在胸片上发现可疑小结节，需进行CT检查来排除早期肺癌。

肺癌患者可以出现声音嘶哑现象，主要原因是肿瘤生长到一定体积后，压迫喉返神经，进而引起声音嘶哑，说明肿瘤局部长大，但并不能说明是否发生扩散。肿瘤是否扩散到颅脑、骨骼、肝脏、肾脏等其他位置，须进行相应部位的检查，如B超、CT检查。通过上述检查，明确其他位置有肿瘤组织病灶，才能说明已扩散。通常情况下，肿瘤引起声音嘶哑时，其瘤体相对偏大，引起远处转移的概率会相应增加，因此部分患者可能会出现远处转移改变。若已确诊为肺癌，需对患者进行全身评估，包括全身PET-CT检查以及重点部位探查，从而明确其他位置有肿瘤组织侵犯，才能为后期治疗做详细计划，以争取更大的获益。

3cm周围型肺癌患者如果未出现纵膈和肺门淋巴结转移，也没有出现远处器官转移，并不属于太严重的情况，属于ⅡA期。患者经过外科的手术治疗，可以获得不错的预后，5年的生存期，大概可以达到70%-80%以上，术后再根据患者的病理类型进行辅助治疗。鳞状细胞癌的患者，建议采取含铂双药的化疗，联合免疫治疗。肺腺癌患者通常建议进行基因的检测，观察是否存在驱动基因阳性，如果存在阳性，可以针对该基因选用特定的靶向药，实施靶向辅助，通常治疗在口服药物2年左右。除此之外，术后的随访也比较重要。肺癌术后的患者，一般建议3-6个月复查一次肺CT。如果肺CT发现新发结节，需要高度警惕是否为肿瘤复发，同时也需要关注患者是否出现某些症状。如果患者出现发热、咳嗽，甚至胸痛，又存在肺结节的情况，除考虑肺癌转移、复发以外，也需注意是否合并感染性疾病，最常见的是真菌感染，还有结核感染。患者出现病毒性感染疾病时，可以引起肺部结节样病灶，与肺部的肿瘤不容易进行鉴别。

讲解医师：苏远  （副主任医师）
就职单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸内科
间质性肺炎，作为一种特殊类型的肺炎，和平时所讲的感染所导致的存在本质的区别，是因为肺脏发生了纤维化，肺发生了僵硬、僵化产生的。间质性肺炎症状最为突出的就是呼吸困难，而且这种呼吸困难是逐渐出现的，不像得了大型肺炎，迅速得出现发热、咳嗽。间质性肺炎，是经过1-2个月甚至3个月以上，逐渐加重了呼吸困难，而且活动以后比较明显。间质肺炎除了呼吸困难以外，也会出现咳嗽，但是这种咳嗽多半都是干咳为主，偶尔有白色的黏痰。如果间质性肺炎，在疾病产生的过程中间，又继发了细菌感染，可以产生类似于大叶性肺炎表现，出现发热、咳脓痰等。间质性肺炎往往不是单纯的疾病，会出现疾病的并发症，比如最常见的结缔组织疾病，比如红斑狼疮、血管炎、还有皮肌炎等。间质性肺炎作为其中的并发症而言，除了呼吸系统的症状以外，也会出现原发疾病的表现，比如出现肌肉关节的疼痛、皮肤的皮疹，还有脱发等。如果发现不明原因的咳嗽、呼吸困难，又有肌肉关节的疼痛，需要警惕一下，有没有风湿性疾病的可能性。作为间质性肺炎，还有其他的原因，比如常见的粉尘的接触，像煤矿工人，还有切割工人，还有在采石场的工人，粉尘接触的过多，在肺内沉积，导致肺的纤维化，产生间质性肺炎。这种间质肺炎和感染是无关的，主要是以肺本身的呼吸困难为主，所以对于这类肺炎诊断是存在一定的困难，而且治疗效果也是比较差的。

感冒有痰，并不能说明感冒快好，感冒初期痰一般较少，症状以鼻塞、打喷嚏为主，发展到一定阶段，引起黏膜坏死、脱落时，可以出现鼻涕或咳痰。此时要判断痰液的颜色和性状，如果是白色稀痰，提示处于急性渗出期，即疾病早期。如果出现脓痰，提示细菌和病毒被免疫细胞杀灭、崩解、坏死，再形成脓痰，提示感冒即将痊愈。不能完全依赖是否有痰来判断感冒是否好转，感冒时会出现变化，如开始时可能以鼻塞、鼻涕症状为主。随着病情加重，可出现发热、乏力或咽喉肿痛甚至顽固咳嗽等，部分患者会诱发气管支气管炎、中耳炎。所以感冒有痰并不能说明感冒快好，还要根据症状及是否有新的并发症状出现，均衡判断后才能避免疾病漏诊和误诊。

肺癌如果转移到腿上，无论是转移到肌肉还是骨骼，在分期上都属于Ⅳ期，即晚期。这种情况下，自然状态下的生存期通常约为6个月。如果后期通过治疗，可延长患者的生存周期。在治疗方面，主要通过确定肿瘤的病理类型和基因的状态而定，具体情况如下：1、小细胞肺癌：其特点是恶性度高、预后差，主要的治疗方法是化疗和局部的放疗。通常经过积极的化疗、放疗，生存期有望能够达到2年以上；2、鳞癌或者肺腺癌：有出现靶基因阳性的可能性。如果靶基因阳性，可以接受靶向治疗来实现生存期的延长，同时可以序贯配合后期的化疗，进一步延长患者生存期。经过有效的积极治疗方法，这部分患者通常有希望活到3年以上。 但如果肺癌转移到腿上，这时可能还要将病情评估得更为精准。因为腿部不是肺癌常见的转移部位，转移到腿上后需要判断是否有转移到其他的部位，比如颅脑、骨骼、肝脏、肾脏等。最终来判断可能转移到哪些位置，再采取相应的治疗方法。

肺癌1cm属于小结节，属于T1期，是早期的癌症表现，可以实现完全治愈。现在的治疗方法较多，包括传统的胸腔手术切除，还有放射治疗，包括质子治疗，还有介入治疗等方法。经皮的肺穿刺消融术主要针对年老体衰或者心肺功能不全，无法耐受手术的患者。但肺癌的恶性程度不仅取决于肿瘤大小，还取决于肿瘤细胞类型，以及存在的基因状态。如果是鳞状细胞癌，则生长较缓慢，1cm的结节从自然生长到疾病死亡，有3-5年时间。如果是小细胞肺癌，其分化程度低，恶性程度高，容易出现远处转移和疾病的爆发进展，通常存活期在1-2年内。所以要根据肿瘤的类型、大小、是否出现其他部位转移，如肺门纵隔、淋巴结、颅脑、骨骼等，综合判断肿瘤的疾病状态及可能的预后。

通常可以通过以下血检判断肺癌：1、血清肿瘤标志物：在临床上应用较多的是检查血清中的肿瘤标志物，可以诊断肺癌、胃肠道及其他系统的肿瘤。肺癌常见的肿瘤标志物，是癌胚抗原即CEA，以及鳞状细胞癌抗原即SCC，还有神经元特异性烯醇化酶即NSE等，主要反映肺小细胞癌。肿瘤标志物仅是提示，敏感率在70%-80%，但异性不高，部分炎症性疾病也可以引起CEA升高，如间质性肺炎，还有胃肠道肿瘤等，也会引起部分肿瘤标志物的异常；2、检测循环肿瘤细胞：即CTC，通过流式细胞仪的技术，可以直接捕获循环中间的肿瘤细胞，因此敏感度和特异性都较为提高，准确率在80%-90%。一旦CTC被诊断出来，此时往往提示可能有肿瘤的存在了，建议进一步做全身的PET-CT来探明血液中的肿瘤细胞，来源于哪一个部位，是肺癌还是其他部位癌变。

对于肺鳞状细胞癌(肺鳞癌)的治疗方法，首选手术，主要是对Ⅰ期和Ⅱ期患者的治疗。而Ⅲ期患者需根据肿瘤位置来综合判断是否适合切除，若适合切除，也首选手术治疗，可更大程度实现长期获益。对肿瘤的原发治疗，晚期患者不能手术时，可采取常规化疗，如白蛋白紫杉醇加上卡铂。在这种经典化疗方案基础上再加上免疫治疗，即PD-1和PDL-1抑制剂，对肺鳞癌杀伤程度更充分，肿瘤消灭更彻底，患者的生存时间也会更长。对于并发症治疗，因鳞癌以中央型多见，易引起呼吸困难，更易压迫气管和支气管，因此伴有明显呼吸困难时需通过支气管镜检查解决压迫，采用激光消融将管腔内鳞癌消灭。同时应加上局部放疗，进一步杀伤肿瘤细胞，进而减轻气道受压，可以实现全身和局部治疗，二者结合能为患者带来更长生存期。

喉癌如果转移到肺癌，其治疗较为棘手，此时可能无法进行手术根除，只能进行局部的处理，进行姑息性手术，如气管切开，肺部再进行相应的辅助放疗。如果患者的身体状况尚佳，也可以进行常规的化疗和放疗。但化疗和放疗可以在杀灭癌细胞的同时，也杀灭正常细胞，而引起严重的不良反应，常见有脱发，还有腹泻、腹痛，以及肝功能受损、肾功能受损等。此外少数患者对于化疗药物特别敏感，可能出现严重的骨髓抑制，以及贫血、白细胞减低、血小板减低等较危险情况。白细胞＜1×109时，容易引起致命性感染。因此患者进行化疗后，需要监测血常规是否存在异常，还需关注化疗后的效果如何。患者进行两次化疗后，通常可以复查一次CT或喉镜，观察肿瘤缩小是否理想。如果理想则可以继续治疗，如果不理想，则可以联合使用免疫药物，实现化疗增敏以出现更好的临床效果。