王波

经常因为膝关节疼痛到医院做相应的检查或者相应的处理，拍片子是最常用的检查手段，但是拍片子时看报告经常会报膝关节出现严重的骨质增生。骨质增生是骨头周围的不正常骨头超过正常范围的生长。这类骨质增生实际上不用特别担心，骨质增生本身是骨头表面老化标志。任何人超过18岁，在关节使用的过程中，人体都会根据自己的使用情况、使用强度做相应调整，这类增长出来的骨头在医学上叫骨质增生。 如果是比较年轻的患者出现骨质增生，但没有炎性的症状，此时不用特别担心，该现象是人体适应性的表现。但对于部分年纪比较大的患者，除了骨质增生，可能还会出现明显的疼痛。因为骨质增生是人体骨头的适应性表现，但是在周围的肌肉软组织可能并不适应新生的形状，增生的骨头可能会摩擦周围的滑膜韧带、软组织，造成典型的滑膜炎、软组织的炎症，这时病人可能会出现明显的剧烈疼痛。对于该部分病人症状，一般叫骨质增生，又起了专门的名字叫骨赘，通俗的讲叫骨刺。 对于已经出现明显的疼痛的患者，可能要根据年龄做相应处理，早期的患者年纪比较小的可能改变生活习惯，尽量让骨质增生的疾病不要加重。对于年纪比较大或者已经出现畸形的患者，则需要进行相应的手术处理，解决骨质增生的问题。

膝关节置换术后疼痛的原因具体如下： 1、手术创伤导致； 2、假体周围感染； 3、并发症，比如骨折或者肌腱断裂。判断属于哪种情况，建议手术以后通过疼痛程度评分，0分就是无痛，10分是无法忍受的疼痛。康复过程中给自己打分，每天记录疼痛的程度、疼痛跟哪些活动有关系。如果疼痛跟活动有关，随着时间的进展，疼痛的打分在逐渐降低，大家不用担心，是正常情况。如果疼痛影响生活，打分超过3分，可以到医院里开药，适当的在早期应用药物来处理。如果疼痛的分数在不停的升高，同时伴有其它的红肿情况，一定要到医院里找主刀医生进行相应复诊，及时进行相应的检查和处理。 膝关节置换术在医学史上是最成功的手术术式之一，膝关节置换也被称为最痛的手术术式，跟其它的手术相比，不光手术的时候要进行一系列的处理，动骨性结构和软组织，同时还要强调病人术后早期康复，开完刀以后早期还要做相应的活动。术后疼痛症状是人体自我保护的正常生理反应，手术以后要做一系列的相应处理，包括药物处理、冰敷、康复锻炼方案，通过一系列的方案尽量降低术后疼痛的程度。

如果膝关节置换术后15-20年或者接近使用年限时，通过影像学检查发现中间垫片变薄，建议通过手术更换中间磨损的部件，甚至可达到几乎不翻修的目的。 以前在医院里看病时，医生会和病人说明，尽量不要做膝关节置换的手术，一定要越往后拖越好，因为在早期的假体，设计各方面、材料都跟现在的假体不可同日而语。所以存在使用寿命的问题，一般可能只能用5-10年，但是随着材料的进步，目前这类假体一般可以用到20-25年，同时假体的设计要考虑到使用寿命的问题。 所以要求病人在每年都要来进行拍摄膝关节的正侧位，在正常的使用情况下，如果在15-20年或者快到使用年限时，通过影像学检查可以发现中间的垫片会变的越来越薄。这时医生会建议病人做简单的小手术，把中间磨损的部件进行更换。费用非常便宜，创伤非常小，对病人的影响也非常小，又可以达到全新的关节，该过程不叫翻修，只更换垫片，可以做全新的关节，等于又用20-25年。尤其是部分病人可能不习惯定期随访，等来找医生复诊时，已经出现明显的功能障碍或者假体出现明显的问题，这时整个假体已经出现移位或出现其它的严重情况，可能需要进行真正的翻修手术。所以手术以后，如果能够按照医生要求的情况进行定期复诊，几乎可以不存在翻修的可能性。

目前所有的膝关节终末期的疾病经保守治疗无效，都可以进行膝关节置换，主要针对老年人群。哪些病人不可以做膝关节置换，医学上的禁忌证分为两种，绝对禁忌证和相对禁忌证，具体如下： 1、绝对禁忌证：在关节表面或者手术区域、手术同侧肢体有明显的活动性感染，比如脓疱、溃疡，或者下肢有丹毒、真菌感染，或者是活动期脚气，病人全身有肺炎或者褥疮等其它活动性感染，尤其是血沉、C反应蛋白都比较高，肯定不可以开刀，一定要经过相应的处理，感染控制以后才可以开刀； 2、相对禁忌证：手术可以做，但相对来讲风险比较高，主要是针对老年患者年龄比较大、血压比较高，或者心脏有基础疾病，通过术前相应处理就可以进行开刀。 相对禁忌证和绝对禁忌证都是相对的概念，所有的病人在门诊可能很难做完全的评估，建议入院以后做相应的术前检查，医生会根据术前检查的情况决定到底是属于绝对禁忌证还是相对禁忌证。

髋关节置换的手术入路有好几种，因为只要能到达髋关节的入路都可以做髋关节置换，具体如下： 1、目前最常用的叫后外侧入路，这是整个中国包括国际上用的最多的一种手术入路，这类手术入路的好处就可以充分的暴露髋关节，将假体装的比较精确，而且同时可以对于部分比较复杂的髋关节翻修或者是先天性髋关节发育不良这类复杂的病人比较有优势； 2、前外侧入路，从前面外侧进行手术入路，该手术的好处是相对脱位率比较低，但是缺点是可能手术当中要对肌肉分解比较多，术后的创伤比较大，术后可能会出现跛行和力量下降的并发症； 3、近年来发展的一种微创的手术入路，叫直接前入全髋关节置换，这类手术入路相对创伤比较小，从肌肉的间隙进行手术，创伤非常小，术后几乎不存在早期脱位的可能性，可以早期的下地活动，甚至可以早期的下蹲。而且对患者的体位限制比较小，病人的感受也比较舒服，创伤非常小。但是这类手术入路对病人有一定的要求，不是所有病人都可以做直接前入全髋关节置换。对于部分比较胖、肌肉比较发达、疾病比较严重或者有明显伴有畸形的患者，不适合直接前入手术入路。

髋关节置换是外科手术史上最成功的手术术式，能够有效的缓解疼痛，但是对髋关节置换最关心的是假体的使用年限。假体的使用年限跟很多因素有关系，其中最重要的是假体的使用材料。现在的人工关节最早使用的材料叫金属对聚乙烯，即通俗的理解为金属对塑料的材料，这类材料用的时间相对比较短，大概只有10年左右。随着科技的进步，目前用的比较多的还有以下选择： 1、金属对聚乙烯； 2、陶瓷对聚乙烯的材料； 3、陶瓷对陶瓷的材料。 在选择假体材料的时候，要综合很多因素的考虑，最主要的还是患者年龄，因为上述材料的区别，当然价格是很重要的区别，但是相对更重要的是假体的使用年限，目前认为陶瓷对陶瓷的材料最耐磨，使用时间最长可以用到25-30年。陶瓷对聚乙烯的材料相比，陶瓷对陶瓷的使用年限长一点，大概在20年左右，金属对聚乙烯的使用年限在15年左右。 所以对于年龄比较大的患者，因为活动量比较低，陶瓷对聚乙烯或者金属对聚乙烯足够使用，但是对于年纪比较轻的患者，比如30-40岁，因为股骨头坏死需要早期做人工关节置换的年轻患者，为了维持最长的使用寿命，尤其要剧烈的运动或者干重体力活的患者，对于这类患者，建议还是选择陶瓷对陶瓷的材料。

讲解医师：王波  （主治医师）
就职单位：上海市第十人民医院胸外科
气胸穿刺首先需要与患者及家属充分沟通，签字明确穿刺风险，然后嘱患者取平卧位、吸氧。根据片子选择穿刺点的位置，常规选择第六或者第七肋间腋中线位置作为穿刺点，以利多卡因注射液作为麻醉剂行局部麻醉。待麻醉效果满意后，以手术刀在穿刺口切开1cm左右的切口，切开皮肤、皮下脂肪及肌肉的筋膜，然后再以血管钳钝性分离皮下组织、肌肉以及胸膜。待进入胸腔以后，扩开胸膜，置入胸腔引流管并缝合固定。

讲解医师：王波  （主治医师）
就职单位：上海市第十人民医院胸外科
因为胸部皮肤的神经分布比较密集，所以一般来说，胸部手术以后的疼痛也会比较明显。尤其是气胸手术以后，手术中损伤胸壁的皮肤、肌肉、肋间神经，均会引起明显的疼痛，而且气胸术后需要持续的引流，手指粗细的引流管需要从胸腔内引出，长期的留置胸腔引流管，也会引起胸壁的疼痛。如果胸管的位置摆放不正确，胸管在胸腔内顶到肺脏，均会引起病人胸痛，不敢咳嗽。在出现明显疼痛的时候，可以选择口服止痛药物、改变体位、轻轻咳嗽，有经验的医生会通过调整胸管的位置来减轻病人的痛苦，一般来说，拔完胸管以后，病人的痛苦就会得到明显的减轻。

讲解医师：王波  （主治医师）
就职单位：上海市第十人民医院胸外科
胸部下面痛，首先，要看是不是皮肤的疼痛，比如带状疱疹等，这种情况一般会有明显的皮肤的丘疹比较容易鉴别。神经性的疼痛也比较常见，比如肋间神经痛、肋骨软骨炎等。如果有明确外伤史，骨折以及软组织损伤也会引起胸部下面疼痛。其次，胸膜炎病人，比如最近刚刚有过肺炎，肺部感染导致的胸膜炎也会出现胸部的疼痛；内脏的疼痛，比如肝脏为也可能表现胸下面疼痛。

讲解医师：王波  （主治医师）
就职单位：六安市人民医院骨科
关节炎的分类很多，有免疫系统疾病导致的关节炎，比如风湿性关节炎或者类风湿性关节炎；也有代谢疾病导致的关节炎，比如痛风性关节；还有结缔组织疾病导致的关节炎，比如银屑病性关节炎等等。还有一种是创伤性的关节炎，即骨折或者关节损伤以后导致的关节炎。另外是关节的退变，随着年纪增大关节出现退变从而导致的关节炎。针对不同原因导致的关节炎有不同的治疗方法，除了退变性关节炎或者创伤性关节以外的疾病，比如类风湿、风湿或者结缔组织疾病，关键是需要积极控制内科疾病才能将关节炎的症状有效控制。对于创伤性关节炎或者以上关节炎晚期的时候，关节的软骨已经完全磨损，可以选择关节置换或者关节融合。