王建卫

骨折一般不会引起肌肉萎缩，但临床上经常见到骨折患者肌肉萎缩，是因为骨折以后同时伴有软组织、肌肉损伤出血，这种情况是肌肉本身病变引起肌肉萎缩。另外，骨折以后需要长期固定制动，无法正常运动，肌肉存在废用性萎缩。 为了避免肌肉萎缩，建议早期进行康复训练，康复训练需要在骨折固定牢固或者坚强的基础上进行，建议患者手术后第二天开始肌肉功能训练，训练主要包括等长收缩功能训练和等张收缩训练。等长收缩功能训练也就是肌肉长度不变，但是肌肉力量在变，收缩肌肉功能。等张收缩训练也就是张力不变，长度变化，可以引起关节活动度，如关节伸屈，预防肌肉萎缩。

股骨干跟股骨头之间移行部位称为股骨颈，股骨颈血供相对比较丰富，骨折以后愈合能力非常差，股骨头坏死风险也比较高。所以，股骨颈骨折无论是否移位，只要骨折，除非患者身体不耐受，均需要进行手术治疗。 手术治疗包括内固定和关节置换，一般推荐65岁以下患者或者没有移位的骨折，无论年龄多大，只要骨头质量允许，均应进行内固定治疗，复位以后进行螺钉或者钢板内固定。移位的股骨颈骨折以后，股骨颈血供破坏比较严重，后期不愈合股骨头坏死发生率比较高。所以，对于65岁或者70岁以上老年移位性股骨颈骨折患者，推荐直接进行关节置换。因为股骨头坏死发生率比较高，故建议进行关节置换。

无论是外固定术还是内固定术，骨折愈合时间主要因素不在于外固定术还是内固定术，而主要取决于骨折部位、骨折严重程度、移位程度，以及固定的牢固程度。胫腓骨折分为几个部位，两端骨折后靠近两端血供比较丰富，愈合时间比较快，大概6-8周愈合。胫腓骨中下1/3骨折，因为脚部血供相对较差，愈合时间比较长，临床中6个月，甚至8-9个月没愈合的患者比较多。愈合时间还涉及到软组织损伤程度，软组织损伤越严重，愈合时间越慢，固定越不牢靠，愈合时间也越慢。所以，胫腓骨折外固定术愈合时间受很多因素影响，需要复查X片，才能确定是否愈合。 外固定术主要指在骨头上钉两个钉子，外面放个架子。对于胫腓骨骨折外固定术主要分为两种，一种是作为分阶段治疗的早期治疗手段，也就是先把外固定架上，等软组织情况改善，感染控制以后，改成内固定。另一种是外固定作为最终治疗手段，也就是固定以后不改成内固定，直到骨折愈合，这种情况患者有很多不适，比如钉道感染、穿裤子困难、冬天感到寒冷等。

第五跖骨就是足背最外侧的跖骨，跖骨分为跖骨头、跖骨颈、跖骨干以及跖骨基底部，各部位骨折各有特点。跖骨头骨折是关节内骨折，因为关节内没有周围韧带附着，移位可以通过手法复位，石膏固定后绝大部分可以愈合。跖骨颈部骨折因为受到骨间韧带牵拉，往往会引起成角畸形，会引起明显移位，所以手法复位以后比较难维持复位、固定，需要手术治疗。对于移位＞2mm或者成角＞15度需要手术治疗，主要包括钢板、克氏针、螺钉内固定。跖骨干部骨折也是同样的原则，如果移位大于直径的1/3或者成角＞15度，也需要手术治疗。 第五跖骨比较特殊的是基底部骨折，基底部骨折分为三个区域，第一区域是最靠胫端的区域，多数由撕脱性骨折引起。如果没有移位可以保守治疗，移位＞2-3mm以上建议手术治疗。二区是缺血比较明显的区域，血供相对较少，绝大部分需要手术治疗，即使保守治疗，固定时间也比较长。三区骨折多为疲劳性骨折，如果是新鲜疲劳性骨折，可以通过保守治疗石膏固定，如果陈旧性或者骨不愈合的疲劳性骨折，需要专业骨科医生进行治疗。

骨盆粉碎性骨折主要有骨骼相关后遗症、神经相关后遗症、周围脏器相关性后遗症三方面，具体细分为以下几点： 1、开放性骨折，可以引起骨髓炎、感染等后遗症； 2、骨折不愈合，引起走路酸痛、跛行； 3、骨折畸形愈合，如骨盆两侧不等高或者不对称旋转，引起下肢两脚力线不平衡，引起跛行； 4、骨盆里比较重要的结构是髋臼，如果髋臼骨折后，髋臼关节面没有做好解剖复位，引起关节不平整，也可能引起早期创伤性关节炎，引起走路疼痛、跛行、关节退化； 5、骨盆下方有支配神经的分支，主要支配下肢运动以及会阴区功能神经，骨盆粉碎性骨折会引起该支配区域神经损伤，比如运动神经损伤，引起走路跛行，还可能影响膀胱括约肌，引起排尿、排便功能障碍，男性还可能引起性功能障碍； 6、会阴部结构损伤，比如直肠、尿道、肛门损伤，引起相应脏器功能障碍，比如尿道狭窄、反复感染。

骨盆骨折以后多久能下地涉及到很多因素，要先明确骨盆稳定性有没有受影响。骨盆稳定性主要是骨盆环稳定性，如果只是髂骨骨折，在稳定性不受影响的前提下，只要疼痛缓解，早期2-3周或者3-4周以后可以下地。 如果骨盆环稳定性受到影响，则涉及到治疗因素。若没有手术，只是保守治疗，需要等待骨折愈合，骨盆骨折相对愈合时间比较短，但也需要两个半月左右才可下地。如果经过适当外科治疗，将骨盆环稳定性做坚强固定后，可以在一个半月时下地。儿童跟成人存在区别，儿童骨折愈合能力比较强，儿童体重也比较轻，负重时间可以比成人适当延长。但具体多久可以下地，需要根据专业骨科医生指导下进行。

骨盆骨折患者如果过早下地，可能会引起没有完全愈合的骨折进一步移位，或者在内固定牢固度还不足以支撑体重的情况下，早期负重引起内固定失败。骨折移位、内固定失败后，可引起两边骨盆不对称，后期引起跛行。进一步移位以后，还可能引起骨盆周围神经牵拉，神经牵拉以后引起神经损伤，导致相应的支配区域感觉、运动功能障碍。 治疗骨折主要目标是为了使患者早期下地，早日回归正常学习、生活、工作，但下地时间必须在专业医生或者经治医生指导下进行，医生根据骨盆骨折愈合程度，结合体重以及康复程度，给予指导意见。所以，下地必须要在医生指导下进行评估，过早下地可引起非常严重的后果，给二期处理带来麻烦。