梁赟

白细胞计数偏高即白细胞增多症，是异常现象，需要及时到医院做进一步检查。白细胞正常值是4000-10000/μL，部分检测正常值会有轻度偏差，如部分单位的白细胞正常值在3500/μL以上属于正常，如果高于10000/μL临床上则称为白细胞增多症。出现白细胞增高的原因大致上可以分四大类，具体如下： 1、感染性因素：白细胞是人体主要的防御性细胞，当病原微生物、各种细菌、各种病毒侵入人体时，白细胞产生与释放均会增多。增多的白细胞可以杀灭外来入侵的病原菌，人体也会产生相应的反应，比如发热、乏力症状，炎症指标增高等，当病原体被清除时，白细胞会逐渐恢复到正常； 2、药物相关：最多见GCSF，即促粒细胞的生长因子，注射升白针之后，白细胞会增高。另外糖皮质激素，部分过敏的情况，如过敏性鼻炎、荨麻疹，服用抗过敏药物。如果抗过敏药物中含有激素成分，会导致白细胞释放增多，但属于一过性增多，经过一段时间后，白细胞会逐渐恢复到正常，不需要额外处理； 3、少见情况：比如在运动、进食、妊娠的情况下，白细胞会轻度升高，需查明原因，再过一段时间之后白细胞会恢复到正常； 4、白血病：急性、慢性的白血病都会导致白细胞增高，通常此时外周血里还会伴随有红细胞或者血小板异常。但确诊是否为造血系统的恶性肿瘤、白血病造成，需要进行骨髓穿刺检查明确。

血小板增多症是指外周血中的血小板高于正常，分为原发性血小板增多症和继发性血小板增多症。原发性血小板增多症，属于慢性骨髓增殖性肿瘤中的一种，是造血系统的恶性肿瘤。在骨髓中产血小板的巨核细胞异常增殖，造成外周血血小板增多，通常外周血中血小板的计数高于45万/μL。主要临床表现是血小板增高所导致血管栓塞，治疗以控制血小板计数为主，争取把血小板计数控制在60万/μL之内，以避免血管栓塞等相关副作用。采用的药物，比如抗血小板的药物阿司匹林，也可以加羟基脲、干扰素等控制血小板。 继发性血小板增多症的原因较多，比如慢性炎症、大量失血以及脾脏切除术之后出现。因为脾脏是血小板破坏的重要场所，如果脾脏切除之后会造成继发性血小板增多，通常要持续几个月的时间，随后人体的血小板会逐步恢复到正常。在该过程中，常规需要用阿司匹林，预防血小板增多引起的血管栓塞情况。

有行动能力的门诊患者可以直接在门诊进行骨髓穿刺检查，不需要住院。首先由门诊血液科医生进行评估，随后开单、缴费，然后预约检查。骨髓穿刺的部位并不是在腰部，而是在臀部两侧，医学上称为髂后上棘，是成人做骨髓穿刺最常用的穿刺点。该部位没有大血管、神经，相对比较安全。在操作过程中，首先患者选择侧躺，然后整个人体屈曲，屈曲之后可以把髂后上棘的骨质充分暴露。操作的医生站在患者后侧，先打麻药，然后进针、抽吸，随后进行按压和止血。穿刺部位后续会进行消毒和包扎，尽可能在2-3天穿刺部位应避免接触水。 绝大部分患者穿刺比较顺利，因为操作医生的经验丰富，整个过程通常10-20分钟即可完成。但部分患者穿刺有一定难度，时间会延长，如比较肥胖的患者局部脂肪组织较多，穿刺势必有难度。另外，骨质疏松的患者，穿刺针的固定会有难度，以及骨质非常硬，比如骨髓纤维化的患者，操作起来也会增加难度。

骨髓穿刺作为血液系统最常见的操作之一，有疼痛感，但绝大多数患者可以耐受。骨髓穿刺有两个最主要的疼痛点，具体如下： 1、打麻药时骨髓穿刺是局部麻药，在麻醉针进针时有轻微疼痛，类似于肌肉注射，即幼时记忆中打屁股针样的疼痛感； 2、骨髓液抽吸的一瞬间，很重会有非常短暂的尖锐疼痛感，但对于大部分患者，无论是幼儿还是耋耄的老者都可以耐受。 但部分患者不适合做骨髓穿刺检查，比如有凝血功能障碍、血友病，以及在骨髓穿刺部位有外伤或者感染的患者，需要等外伤痊愈或者感染控制之后，再进行骨髓穿刺检查。

多发性骨髓瘤并不是一种遗传性疾病，恶性肿瘤的起病原因大致分包括环境压力和个体差异，即遗传性因素。但是多发性骨髓瘤不遗传，是一种中老年疾病，SEER数据提示发病的中位年龄是69岁。中国患者中观察到发病年龄相对比较轻，但即使如此，30岁以下的患者相对比较罕见。如果有年轻患者临床高度怀疑多发性骨髓瘤，则需要详细排查是否是真正的多发性骨髓瘤，还是其他疾病所导致。目前认为多发性骨髓瘤的易感因素包括四点，具体如下： 1、年龄因素：多发性骨髓瘤本身是中老年人的疾病； 2、性别：男性更容易发病，男女的发病率比率大致在1.44； 3、受种族影响：亚洲人群并不是高发人群； 4、MGUS：即指意义未明的单克隆免疫球蛋白增多症，指在血尿中可以检测到肿瘤蛋白及M蛋白，但是骨髓中的浆细胞的恶性克隆并没有明显增多，而且没有贫血、软骨性破坏等脏器受累的表现。在年龄50岁以上的人群中，MGUS的发病率大致在3%-4%，年龄70岁以上的人群，MGUS的发病率则超过50%。总体而言MGUS会缓慢的向浆细胞疾病，包括多发性骨髓瘤进展，每年进展的比例大致在1%。目前已经证实所有的多发性骨髓瘤都是从MGUS进展而来。但针对MGUS目前还没有非常好、有效的治疗阻断发展，只能密切监测。

多发性骨髓瘤有游走性疼痛，指多发性骨髓瘤的骨病，而多发性骨髓瘤的骨病是多发性骨髓瘤最常见，也是最早期的临床表现。多发性骨髓瘤的恶性浆细胞在骨髓中大量增殖，增殖的浆细胞可以分泌细胞因子，细胞因子可以抑制成骨而促进溶骨，从而导致多发性骨髓瘤骨病。骨病包括广泛骨质疏松、病理性骨折，即轻微碰撞之后则发生骨折，以及溶骨性破坏。溶骨性破坏比较特征，在影像学检查，比如X线、CT以及磁共振上表现出虫蚀样改变，是多发性骨髓瘤典型骨病的表现。 骨髓瘤引起的骨痛或者游走性疼痛有特殊性，是活动性的疼痛，即越活动越疼痛，但如果保持平卧或者静息情况下，固定体位疼痛可以减轻，由此可与原发性骨肿瘤疼痛相鉴别。原发性骨肿瘤好发于年轻人，而且好发于长骨，由于骨肿瘤刺激骨膜，因此患者夜间静息痛明显。所以多发性骨髓瘤的确会发生游走性疼痛，且以活动后的骨痛为特征性表现。

浆细胞白血病与多发性骨髓瘤有密切联系，同属于浆细胞恶性肿瘤的范畴。在1974年梅奥诊所的卡尔教授对浆细胞白血病做了如下定义，可以分为原发性和继发性。当外周血中的浆细胞超过20%或者计数超过2×10^9/L，即定义为浆细胞白血病，原发性可以是患者起病时就表现为浆细胞白血病，也可以继发性，继发性通常都属于多发性骨髓瘤的终末期。 多发性骨髓瘤在疾病进展到难治阶段时，可以有一定比例的患者出现浆白的情况，占所有多发性骨髓瘤患者的2%-4%。浆细胞白血病是难治性的浆细胞恶性肿瘤，目前没有统一的治疗方案，推荐多种靶向药物的联合。包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂，以及单抗，比如CD38的单抗，以及联合化疗的手段才能够有效控制。

多发性骨髓瘤是异质性非常强的疾病，目前国际上通用分期系统分成三期，Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期，分期方法如下： 1、DS分期：根据肿瘤负荷分期，Ⅰ期即患者没有明显贫血、高钙血症，骨病变只有一个部位，同时异常的免疫球蛋白，即M蛋白比例不高；患者有明显贫血、高钙血症、骨病变超过三个部位或者M蛋白达到一定比例和负荷，即为Ⅲ期；介于两者之间是Ⅱ期，同时还根据肾功能是否受损，肾功能不受影响为A，肾功能受影响为B； 2、ISS分期：基于两个数值，β2-微球蛋白和白蛋白，通过生化指标可以检测出来，Ⅰ期是β2-微球蛋白＜3.5mg/L，而白蛋白≥35g/L。Ⅲ期患者即为β2-微球蛋白＞5.5mg/L，介于两者之间是Ⅱ期； 3、RISS分期：即在ISS分期的基础上结合细胞遗传学的高危因素检测。Ⅰ期患者指β2-微球蛋白＜3.5mg/L，以及白蛋白＞35g/L，同时不存在细胞遗传学高危因素；Ⅲ期是β2-微球蛋白＞5.5mg/L，同时合并有细胞遗传学高危因素的患者，Ⅱ期是两者之间。 所以多发性骨髓瘤分期基本上是Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期，Ⅲ期即为晚期的患者。

多发性骨髓瘤的发病率占成人造血系统恶性肿瘤的第二位，目前已经有非常标准的治疗方案。根据2020年发布的《中国多发性骨髓瘤诊治指南》，将初治的骨髓瘤患者分成两组，适合做移植和体弱、高龄、不适合做移植的患者。首先选择诱导方案，对于适合做移植的患者，诱导方案主张三药联合，最优选两个靶向药物联合，包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂，联合地塞米松的方案，即RVD方案。如果后续做自体造血干细胞采集，建议来那度胺的剂量不要超过四个周期，以免影响到后续的干细胞采集。 患者在诱导治疗达到最佳疗效之后，低危的患者可以立即进行自体造血干细胞的移植或者等后续再做移植，但是对于高危的患者需要立即进入自体造血干细胞移植，而且目前推荐做二次移植。对于年轻的高危患者，如果有合适的供者，耐受性也比较好的情况下，建议做异基因造血干细胞移植。自体移植治疗结束后，高危患者建议做维持治疗，目前推荐蛋白酶体抑制剂联合的多个靶向药物维持，治疗时间2年。

骨髓异常增生综合征简称MDS，是中老年疾病，不是遗传性疾病，在后天漫长的环境压力作用下所形成。MDS好发于老年人，其他名称为冒烟性白血病、白血病前期，属于造血系统的一种恶性肿瘤。 骨髓中造血细胞增殖非常旺盛，但是增殖旺盛的造血细胞并不健康，医学上称为病态造血。虽然骨髓中血细胞增长旺盛，但反映到外周血会出现贫血、白细胞减少、血小板减少，甚至全系减少。临床上有特殊的专用名词，称为无效造血，即骨髓里虽然增殖旺盛，但实际上造血是无效的过程。绝大多数MDS患者，可以检测到染色体异常和基因突变，高危患者有相当高的比例可以向急性髓系白血病转化。