梁赟

肿大的淋巴结大部分都不会变成恶性淋巴瘤。淋巴结每个人都有，参与人体正常的免疫反应。淋巴结在人体的分布非常可观，大小呈卵圆形或者肾形，大致0.2-1cm。浅表淋巴结主要分布在颈部、腋下、腹股沟等处，而内脏淋巴结主要是沿着血管分布或者位于器官的门脉附近。人体的淋巴结数量大致在500-600个，参与病原体的清除、免疫反应等，除外非常罕见的原因，淋巴结肿大原因如下： 1、感染：淋巴结是人体的防御机制，当局部出现炎症反应时，会引起局部回流的淋巴结肿大，比如有牙周炎时会出现颈部淋巴结肿大或者颈部淋巴结疼痛。当炎症清除时淋巴结又会缩小，恢复到正常； 2、淋巴结结核：是一种特殊的结核杆菌感染，结核杆菌通过口腔、支气管和肺播散到淋巴结，造成淋巴结肿大。诊断依赖于淋巴结活检，发现比如干酪样坏死等，需要抗结核治疗； 3、恶性肿瘤：可导致淋巴结肿大，包括其他实体肿瘤，比如肝癌、肺癌、胃癌转移到淋巴结，以及淋巴瘤，是造血系统的恶性肿瘤。如果要确诊是否为淋巴瘤，最终要依赖于活检病理确诊。

淋巴瘤耐药意味着淋巴瘤出现复发和难治的阶段，目前的治疗下，一旦淋巴瘤出现复发和难治，治疗相当棘手。以最多见侵袭性的B细胞淋巴瘤举例，一旦侵袭性B细胞淋巴瘤出现复发情况，比如又出现新病灶、淋巴结肿大，首先需要再次做病理活检，确定复发之后病灶是否与原来一致，或从低度恶性向高度恶性转化，临床上称为Richter综合征转化。 一旦病理再次证实和明确之后，将患者分成两组，年轻患者或者耐受性比较好的患者，可以考虑做自体造血干细胞移植。在自体造血干细胞移植之前，可以选择挽救性二线化疗，对于B细胞淋巴瘤可以采用ICE方案、GDP方案，联合靶向药物治疗。如果对于化疗敏感的患者，一旦达到再次控制之后，立即进入自体造血干细胞移植。如果耐受性比较差，不能进行自体造血干细胞移植或者自体造血干细胞移植复发的患者，采用靶向药物治疗，也可以采用免疫治疗，比如CAR-T治疗，如果患者不适合上述治疗，则采用最强的支持治疗或者姑息性放疗。

血友病是一种遗传性疾病，可以通过血液检查，检查凝血因子的活性。血友病是一种X染色体连锁隐性遗传性的出血性疾病，分成两大类，血友病A，即凝血因子Ⅷ缺乏；血友病B，即凝血因子Ⅸ缺乏。患者通常都是年幼时起病，有明确家族史，出血表现是深部肌肉出血或者关节出血，也可以发生鼻出血、牙龈出血，皮肤瘀点、瘀斑等，出血表现和凝血因子活性的程度有关系。目前治疗主要以补充凝血因子为主，比如血友病A需要补充凝血因子Ⅷ，血友病B需要补充凝血因子Ⅸ。除此之外，在日常生活中的注意如下： 1、避免肌肉注射、避免外伤； 2、预防为主，避免并发症，比如造成关节畸形等。如果需要手术治疗，需要做好围手术期处理； 3、避免应用阿司匹林、潘生丁等干扰出血的药物。 近年血友病的基因治疗在如火如荼的进行中，可以使患者的凝血因子恢复到正常水平，希望今后这项治疗可以在临床中广泛推广。

多发性骨髓瘤并不是一种遗传性疾病，恶性肿瘤的起病原因大致分包括环境压力和个体差异，即遗传性因素。但是多发性骨髓瘤不遗传，是一种中老年疾病，SEER数据提示发病的中位年龄是69岁。中国患者中观察到发病年龄相对比较轻，但即使如此，30岁以下的患者相对比较罕见。如果有年轻患者临床高度怀疑多发性骨髓瘤，则需要详细排查是否是真正的多发性骨髓瘤，还是其他疾病所导致。目前认为多发性骨髓瘤的易感因素包括四点，具体如下： 1、年龄因素：多发性骨髓瘤本身是中老年人的疾病； 2、性别：男性更容易发病，男女的发病率比率大致在1.44； 3、受种族影响：亚洲人群并不是高发人群； 4、MGUS：即指意义未明的单克隆免疫球蛋白增多症，指在血尿中可以检测到肿瘤蛋白及M蛋白，但是骨髓中的浆细胞的恶性克隆并没有明显增多，而且没有贫血、软骨性破坏等脏器受累的表现。在年龄50岁以上的人群中，MGUS的发病率大致在3%-4%，年龄70岁以上的人群，MGUS的发病率则超过50%。总体而言MGUS会缓慢的向浆细胞疾病，包括多发性骨髓瘤进展，每年进展的比例大致在1%。目前已经证实所有的多发性骨髓瘤都是从MGUS进展而来。但针对MGUS目前还没有非常好、有效的治疗阻断发展，只能密切监测。

多发性骨髓瘤有游走性疼痛，指多发性骨髓瘤的骨病，而多发性骨髓瘤的骨病是多发性骨髓瘤最常见，也是最早期的临床表现。多发性骨髓瘤的恶性浆细胞在骨髓中大量增殖，增殖的浆细胞可以分泌细胞因子，细胞因子可以抑制成骨而促进溶骨，从而导致多发性骨髓瘤骨病。骨病包括广泛骨质疏松、病理性骨折，即轻微碰撞之后则发生骨折，以及溶骨性破坏。溶骨性破坏比较特征，在影像学检查，比如X线、CT以及磁共振上表现出虫蚀样改变，是多发性骨髓瘤典型骨病的表现。 骨髓瘤引起的骨痛或者游走性疼痛有特殊性，是活动性的疼痛，即越活动越疼痛，但如果保持平卧或者静息情况下，固定体位疼痛可以减轻，由此可与原发性骨肿瘤疼痛相鉴别。原发性骨肿瘤好发于年轻人，而且好发于长骨，由于骨肿瘤刺激骨膜，因此患者夜间静息痛明显。所以多发性骨髓瘤的确会发生游走性疼痛，且以活动后的骨痛为特征性表现。

浆细胞白血病与多发性骨髓瘤有密切联系，同属于浆细胞恶性肿瘤的范畴。在1974年梅奥诊所的卡尔教授对浆细胞白血病做了如下定义，可以分为原发性和继发性。当外周血中的浆细胞超过20%或者计数超过2×10^9/L，即定义为浆细胞白血病，原发性可以是患者起病时就表现为浆细胞白血病，也可以继发性，继发性通常都属于多发性骨髓瘤的终末期。 多发性骨髓瘤在疾病进展到难治阶段时，可以有一定比例的患者出现浆白的情况，占所有多发性骨髓瘤患者的2%-4%。浆细胞白血病是难治性的浆细胞恶性肿瘤，目前没有统一的治疗方案，推荐多种靶向药物的联合。包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂，以及单抗，比如CD38的单抗，以及联合化疗的手段才能够有效控制。

骨髓瘤起病比较隐匿，早期症状没有明显特征性，多数患者等到确诊时通常已经是晚期。通常需要血液专科的医生做特殊检查，包括血、尿、免疫固定电泳、血游离轻链以及骨髓穿刺检查，发现是否有异常的浆细胞克隆性增多，再结合患者的临床表现确诊。 多发性骨髓瘤的发病率占成人造血系统恶性肿瘤的第二位，中老年起病为主，发病年龄在65-70周岁。临床表现简单概括起来是CRAB，C是指不明原因的高钙血症；R指肾功能不全，患者发现肾功能异常或者尿蛋白增多；A指贫血，即不明原因的贫血，常规的补血治疗没有明显的效果；B是骨病，包括广泛的骨质疏松、病理性骨折以及溶骨性的骨质破坏。

MDS全称是骨髓增生异常综合征，是一种造血系统的恶性肿瘤。骨髓移植即异基因的造血干细胞移植，是唯一可能治愈MDS的治疗方案。目前对于MDS治疗，采用骨髓移植的方式已经比较成熟，出仓率可以达到80%以上，出仓率即患者移植成功可以顺利从层流病房转移到普通病房。 MDS治疗目前是分层治疗，根据患者外周血细胞的减少程度、骨髓中原始细胞比例，以及染色体异常情况，把患者分为较低风险组和较高风险组两大类。较低风险组以支持治疗为主，希望这部分患者可以改善贫血的情况，脱离输血，避免感染，提高生活质量。对于较高风险组，因为患者有非常高的概率可以转化到恶性程度更高的急性髓系白血病，所以需要积极治疗。目前的治疗方案可以采用急性髓系白血病的化疗方案，以及去甲基化药物治疗，比如地西他滨、阿扎胞苷。对于年轻、耐受性比较好，而且有合适供者的患者，主张进行异基因造血干细胞移植，即骨髓移植，从而达到临床治愈的目标。

脾功能亢进会造成血小板减少。脾功能亢进是多种疾病所导致的血细胞减少，因为正常的脾脏功能清除人体的病原菌、有害物质，以及衰老的细胞。当脾脏功能发生亢进时会把正常的细胞一并清除掉，清除的细胞包含白细胞、红细胞和血小板，最常见的是白细胞减少和血小板减少。 脾功能亢进的病理性因素中，最常见的是肝硬化失代偿期的脾功能亢进，此时患者除了有肝功能不全之外，还有腹水、乏力、脾脏肿大、外周血中血细胞极度减少，尤其是白细胞和血小板极度减少。此时需采用部分手段，比如脾脏切除、脾动脉栓塞，口服药物刺激骨髓中巨核细胞生长，如TPO受体激动剂等。其他容易引起脾功能亢进的因素，包括造血系统的恶性肿瘤、部分感染性疾病以及风湿性疾病。

白细胞在血液中主要起到防御作用，白细胞低势必人体对于疾病的抵抗力明显下降。白细胞在外周血是一个总数，包括粒细胞，而粒细胞包括中性粒细胞、嗜酸粒、嗜碱粒，以及单核细胞、淋巴细胞，其中起到主要杀灭病原菌，防御功能的是中性粒细胞。所以白细胞低的危害，最突出的是中性粒细胞减少。 在临床中白细胞的正常值是4000-10000/μL，中性粒细胞占白细胞总数的60%左右，如果中性粒细胞低于1500/μL，则定义为中性粒细胞减少。中性粒细胞减少根据数值有分层。如果中性粒细胞介于1000-1500/μL，则称为轻度减少，此时患者抵抗力尚可，一般不会引起严重的感染情况。当中性粒细胞减少在500-1000/μL时，容易出现感冒、上呼吸道感染、乏力的症状。当中性粒细胞低于500/μL时，称为中性粒细胞缺乏，如果中性粒细胞低于200/μL，是非常严重的中性粒细胞减少，人体抵抗外界病原菌的能力不足，非常容易受到外界的各种各样微生物、细菌、病毒的感染。 对于血液科的患者进行异基因造血干细胞移植时，中性粒细胞减少可以达到极重度，即500/μL甚至200/μL以下，此时患者需要在层流病房中度过中性粒细胞非常低的难关，即使如此，部分感染的风险仍然不可避免。