梁赟

有行动能力的门诊患者可以直接在门诊进行骨髓穿刺检查，不需要住院。首先由门诊血液科医生进行评估，随后开单、缴费，然后预约检查。骨髓穿刺的部位并不是在腰部，而是在臀部两侧，医学上称为髂后上棘，是成人做骨髓穿刺最常用的穿刺点。该部位没有大血管、神经，相对比较安全。在操作过程中，首先患者选择侧躺，然后整个人体屈曲，屈曲之后可以把髂后上棘的骨质充分暴露。操作的医生站在患者后侧，先打麻药，然后进针、抽吸，随后进行按压和止血。穿刺部位后续会进行消毒和包扎，尽可能在2-3天穿刺部位应避免接触水。 绝大部分患者穿刺比较顺利，因为操作医生的经验丰富，整个过程通常10-20分钟即可完成。但部分患者穿刺有一定难度，时间会延长，如比较肥胖的患者局部脂肪组织较多，穿刺势必有难度。另外，骨质疏松的患者，穿刺针的固定会有难度，以及骨质非常硬，比如骨髓纤维化的患者，操作起来也会增加难度。

骨髓增生性疾病实际上是一大类疾病，WHO的标准命名是慢性骨髓增殖性肿瘤，属于造血系统的恶性肿瘤，目前绝大部分骨髓增殖性肿瘤可以通过药物控制。该疾病主要分成三类，原发性血小板增多症、真性红细胞增多症以及原发性的骨髓纤维化。前两类相对疾病病史比较长，而且比较缓慢，主要表现外周血中血小板计数特别高或者外周血中出现红细胞异常增多。多数患者没有明显的临床表现，可以通过体检发现或者出现血管栓塞、出现明显并发症，比如脑梗、心梗时才发现。针对这部分患者，主要目的是控制血细胞，尽可能地控制在正常的范围，尽量避免血栓的高风险。治疗方面采用，如抗血小板的阿司匹林、羟基脲主要杀死细胞，以及干扰素控制恶性克隆。 原发性骨髓纤维化的患者有比较明显的主诉，可能有乏力、盗汗、胃纳不佳，体检可以发现脾脏肿大以及贫血，有研究发现，有8%-24%的原发性纤维化患者，可以向急性白血病转化，需要积极治疗。针对原发性骨髓纤维化，目前JAK2的抑制剂芦可替尼已经适用于中高危的治疗，对于年轻的患者可能选择异基因造血干细胞移植，是唯一可以治愈的方式。

骨髓穿刺作为血液系统最常见的操作之一，有疼痛感，但绝大多数患者可以耐受。骨髓穿刺有两个最主要的疼痛点，具体如下： 1、打麻药时骨髓穿刺是局部麻药，在麻醉针进针时有轻微疼痛，类似于肌肉注射，即幼时记忆中打屁股针样的疼痛感； 2、骨髓液抽吸的一瞬间，很重会有非常短暂的尖锐疼痛感，但对于大部分患者，无论是幼儿还是耋耄的老者都可以耐受。 但部分患者不适合做骨髓穿刺检查，比如有凝血功能障碍、血友病，以及在骨髓穿刺部位有外伤或者感染的患者，需要等外伤痊愈或者感染控制之后，再进行骨髓穿刺检查。

淋巴瘤早期患者会出现发热的症状，但不是所有患者都会出现发热。恶性肿瘤早期通常比较隐匿，淋巴瘤也不例外。淋巴瘤的早期表现最多是淋巴结肿大，据统计大致有80%的患者会出现淋巴结肿大，淋巴结的肿大发生在外周浅表的部位，也可以发生在内脏。浅表部位主要出现在颈部、腋下和腹股沟，表现为无痛性、进行性淋巴结肿大。其他表现称为淋巴瘤的B症状，主要是不明原因发热、盗汗，以及不明原因体重减轻。 淋巴瘤作为一种全身性的疾病，与发生部位有关系，比如发生在胃肠道的淋巴瘤，患者表现可能是食欲不振、便血或者肠梗阻表现。如果发生在皮肤的淋巴瘤，可以出现皮肤红斑、皮损或者糜烂等表现，最终确诊依赖于病理活检的金标准。

MDS全称是骨髓增生异常综合征，是一种造血系统的恶性肿瘤。骨髓移植即异基因的造血干细胞移植，是唯一可能治愈MDS的治疗方案。目前对于MDS治疗，采用骨髓移植的方式已经比较成熟，出仓率可以达到80%以上，出仓率即患者移植成功可以顺利从层流病房转移到普通病房。 MDS治疗目前是分层治疗，根据患者外周血细胞的减少程度、骨髓中原始细胞比例，以及染色体异常情况，把患者分为较低风险组和较高风险组两大类。较低风险组以支持治疗为主，希望这部分患者可以改善贫血的情况，脱离输血，避免感染，提高生活质量。对于较高风险组，因为患者有非常高的概率可以转化到恶性程度更高的急性髓系白血病，所以需要积极治疗。目前的治疗方案可以采用急性髓系白血病的化疗方案，以及去甲基化药物治疗，比如地西他滨、阿扎胞苷。对于年轻、耐受性比较好，而且有合适供者的患者，主张进行异基因造血干细胞移植，即骨髓移植，从而达到临床治愈的目标。

白细胞在血液中主要起到防御作用，白细胞低势必人体对于疾病的抵抗力明显下降。白细胞在外周血是一个总数，包括粒细胞，而粒细胞包括中性粒细胞、嗜酸粒、嗜碱粒，以及单核细胞、淋巴细胞，其中起到主要杀灭病原菌，防御功能的是中性粒细胞。所以白细胞低的危害，最突出的是中性粒细胞减少。 在临床中白细胞的正常值是4000-10000/μL，中性粒细胞占白细胞总数的60%左右，如果中性粒细胞低于1500/μL，则定义为中性粒细胞减少。中性粒细胞减少根据数值有分层。如果中性粒细胞介于1000-1500/μL，则称为轻度减少，此时患者抵抗力尚可，一般不会引起严重的感染情况。当中性粒细胞减少在500-1000/μL时，容易出现感冒、上呼吸道感染、乏力的症状。当中性粒细胞低于500/μL时，称为中性粒细胞缺乏，如果中性粒细胞低于200/μL，是非常严重的中性粒细胞减少，人体抵抗外界病原菌的能力不足，非常容易受到外界的各种各样微生物、细菌、病毒的感染。 对于血液科的患者进行异基因造血干细胞移植时，中性粒细胞减少可以达到极重度，即500/μL甚至200/μL以下，此时患者需要在层流病房中度过中性粒细胞非常低的难关，即使如此，部分感染的风险仍然不可避免。

缺铁会引起血小板高，因为铁剂是人体造血的重要原料，当缺铁时红细胞生成不足，在外周血贫血的情况下，反过来作为一种负反馈的机制，刺激骨髓不停生长、造血。在此过程中，不仅红细胞呈增殖旺盛，有可能在骨髓中产血小板的巨核细胞受到负反馈调节的刺激增殖旺盛，导致血小板增多。 不仅缺铁会造成血小板增多，当查明缺铁性贫血的病因，在补充铁剂时也会造成血小板增高。比如在缺铁性贫血的患者，开始时血小板是正常范围，但是口服铁剂之后，在贫血改善，即红细胞升高的同时，会发现血小板相应增高。因为补充之后，骨髓的增殖相对比较旺盛，巨核细胞也会相应增殖旺盛，造成血小板增多。但是需要注意，血小板增多通常是轻度升高，而且是一段性，并不是长期增高，当贫血逐步改善时，血小板的计数也会逐渐恢复到正常。

原发性中枢神经系统淋巴瘤目前治疗效果仍然不佳，5年生存率大致在25%-42%。原发中枢神经系统淋巴瘤是一种高侵袭性淋巴瘤，主要特指累及脑、脊髓、软脑膜和脑部的淋巴瘤，发病率相对比较低，病理类型弥漫大B细胞淋巴瘤占绝大多数。 一线治疗方案目前推荐利妥昔单抗联合中大剂量的MTX治疗，针对年轻的患者可以进行自体造血干细胞移植。其余治疗方案包括靶向药物，可以透过血脑屏障，比如来那度胺、BTK抑制剂、免疫治疗PD-1，可以尝试用于原发中枢神经系统淋巴瘤，尤其是弥漫大B细胞淋巴瘤治疗的选择。单独放疗虽然对于原发中枢神经细统淋巴瘤敏感，但是复发率高，而且远期毒性比较大，所以不作为单独治疗选择。

淋巴瘤不讲转移的概念，因为淋巴瘤是淋巴系统的恶性肿瘤，是一种全身性的疾病。而所谓恶性肿瘤转移，一般认为是其他实体肿瘤，如肝癌、肺癌、胃癌，早期时是局限性症状，可以通过手术的切除，但是到晚期时可以转移或者扩散到其他部位。而手术治疗不作为淋巴瘤的首选，需要全身治疗。淋巴瘤所谓转移，实际上是淋巴瘤的累及范围，临床上有标准的Ann Arbor分期，把淋巴瘤分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，具体如下： 1、Ⅰ期：指淋巴瘤的范围相对比较局限，是淋巴瘤的结区； 2、Ⅱ期：指在横膈的同一侧，上侧或者下侧有超过一个部位，两个部位以上的淋巴结区的侵犯； 3、Ⅲ期：指横膈上下都有淋巴结区的累及，比如有颈部淋巴结、腹股沟淋巴结或者腹腔淋巴结的侵犯； 4、Ⅳ期：即晚期，通常指淋巴瘤累及到结外部位，比如累及到肺、骨、皮肤、肝脏。

淋巴瘤耐药意味着淋巴瘤出现复发和难治的阶段，目前的治疗下，一旦淋巴瘤出现复发和难治，治疗相当棘手。以最多见侵袭性的B细胞淋巴瘤举例，一旦侵袭性B细胞淋巴瘤出现复发情况，比如又出现新病灶、淋巴结肿大，首先需要再次做病理活检，确定复发之后病灶是否与原来一致，或从低度恶性向高度恶性转化，临床上称为Richter综合征转化。 一旦病理再次证实和明确之后，将患者分成两组，年轻患者或者耐受性比较好的患者，可以考虑做自体造血干细胞移植。在自体造血干细胞移植之前，可以选择挽救性二线化疗，对于B细胞淋巴瘤可以采用ICE方案、GDP方案，联合靶向药物治疗。如果对于化疗敏感的患者，一旦达到再次控制之后，立即进入自体造血干细胞移植。如果耐受性比较差，不能进行自体造血干细胞移植或者自体造血干细胞移植复发的患者，采用靶向药物治疗，也可以采用免疫治疗，比如CAR-T治疗，如果患者不适合上述治疗，则采用最强的支持治疗或者姑息性放疗。