梁赟

骨髓抑制多发生在恶性肿瘤接受传统的化疗以后的患者，绝大部分的骨髓抑制可以恢复。造成骨髓抑制的原因是传统化疗，即化学药物治疗，在杀灭肿瘤细胞的同时，不可避免对于正常的细胞有杀伤作用。对于骨髓里的造血细胞表现为贫血、白细胞减少以及血小板减少，贫血会有明显乏力的症状，白细胞减少会造成抵抗力下降，容易发热以及感染，血小板减少会造成出血。针对这部分患者，一般在化疗结束后的5-6天开始出现骨髓抑制，在8-11天时骨髓抑制达到高峰，11天之后骨髓正常的造血开始逐渐恢复，机体为下一轮治疗做好充分的准备。但少数患者化疗之后骨髓抑制的时间非常长，主要原因如下： 1、个体差异，患者可能对化疗或者放疗耐受性特别差，此时考虑到抑制时间很长，下一轮化疗时需要减低化疗药物的剂量； 2、考虑到是否存在肿瘤累及到骨髓或者直接是造血系统的恶性肿瘤，当肿瘤细胞在骨髓中大量增殖抑制正常造血时，骨髓抑制难以恢复； 3、部分实体肿瘤化疗以后的患者，通过免疫或者炎症因子的介导因素，使得骨髓正常造血受到明显抑制。通常出现在中老年放、化疗多次之后，而且肿瘤控制不佳的患者，可能放、化疗要暂停，需要进行针对性治疗，等待骨髓功能恢复。

蚕豆症与地中海贫血是两个概念，蚕豆病是红细胞膜的先天性缺乏，缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶，造成红细胞特别容易破坏。而地中海贫血又称为海洋性贫血，因为发现该疾病时是在地中海地区，在我国主要发生在南方的部分省份。地中海贫血是因为红细胞的血红蛋白中的珠蛋白链一种或者一种以上缺失，或者合成不足所造成。 地中海贫血主要分为两大类，称为α地中海贫血和β地中海贫血，临床上根据珠蛋白链的缺失程度，分为轻度、中间型和重度。轻型患者一般没有临床表现，只是在体检过程中发现有轻度小细胞低色素性贫血，通常不需要额外治疗。因为本身是遗传性疾病，所以常规补血治疗没有效果，但在日常生活中要注意避免感染或者部分药物作用，有可能会加重溶血过程。而重型地中海贫血患者会有明显症状，有长期慢性溶血过程，影响患者生活质量，甚至会危及到生命。治疗主要依赖于输血，以及长期输血之后导致的高铁蛋白负荷的去铁治疗。针对年幼、年轻患者，如果有合适的供者，可以做异基因造血干细胞移植，目前促红细胞的成熟剂在临床试验中，希望后续能够推广到临床。

骨髓瘤目前虽然有许多新的靶向治疗药物、免疫治疗以及新的治疗方案，但仍然不能治愈。根据国际RISS分期，骨髓瘤不同分期5年生存率不同。对于低危患者，5年的生存率是81%，而对于高危患者，5年生存率只有40%。初治骨髓瘤患者，在初次诊断时应该对患者进行遗传性检测，以判定危险因素。一线的治疗对于年龄小于65岁以及耐受性比较好的患者，推荐进行靶向药物联合，即三药联合。目前推荐蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂，加地塞米松的三药方案，随后进行自体造血干细胞移植。但是目前仍然有部分患者经历缓解到复发，再次缓解，再次复发，最后过渡到疾病难治的阶段。 目前对于多发性骨髓瘤的研究进展主要集中在两个方面，首先对本身疾病克隆演变的了解，期望可以在疾病的早期阶段，通过靶向药物治疗阻止疾病的进程。其次对于难治复发的患者，可以采用新药，比如CD38单抗，还可以采用免疫治疗BCMA的CAR-T，治疗难治和复发的患者，期望在不久的将来，部分患者可以达到临床治愈的目标。

骨髓瘤起病比较隐匿，早期症状没有明显特征性，多数患者等到确诊时通常已经是晚期。通常需要血液专科的医生做特殊检查，包括血、尿、免疫固定电泳、血游离轻链以及骨髓穿刺检查，发现是否有异常的浆细胞克隆性增多，再结合患者的临床表现确诊。 多发性骨髓瘤的发病率占成人造血系统恶性肿瘤的第二位，中老年起病为主，发病年龄在65-70周岁。临床表现简单概括起来是CRAB，C是指不明原因的高钙血症；R指肾功能不全，患者发现肾功能异常或者尿蛋白增多；A指贫血，即不明原因的贫血，常规的补血治疗没有明显的效果；B是骨病，包括广泛的骨质疏松、病理性骨折以及溶骨性的骨质破坏。

脾功能亢进会造成血小板减少。脾功能亢进是多种疾病所导致的血细胞减少，因为正常的脾脏功能清除人体的病原菌、有害物质，以及衰老的细胞。当脾脏功能发生亢进时会把正常的细胞一并清除掉，清除的细胞包含白细胞、红细胞和血小板，最常见的是白细胞减少和血小板减少。 脾功能亢进的病理性因素中，最常见的是肝硬化失代偿期的脾功能亢进，此时患者除了有肝功能不全之外，还有腹水、乏力、脾脏肿大、外周血中血细胞极度减少，尤其是白细胞和血小板极度减少。此时需采用部分手段，比如脾脏切除、脾动脉栓塞，口服药物刺激骨髓中巨核细胞生长，如TPO受体激动剂等。其他容易引起脾功能亢进的因素，包括造血系统的恶性肿瘤、部分感染性疾病以及风湿性疾病。

血小板正常值是在(100-300)×10^9/L，而血小板60是指血小板在60×10^9/L，临床最多见血小板减少症，称为ITP，即免疫性血小板减少症，没有活动性出血的情况下，不需要启动治疗。免疫性的血小板减少症是临床上最多见的血小板减少症，是人体的免疫机制介导的血小板破坏，以及骨髓中产血小板的巨核细胞的生长受益。临床表现主要以出血为主，当外周血中的血小板超过30×10^9/L，而且没有活动性出血的情况下，患者以观察为主，不需要启动特殊的生血治疗。但是如果血小板计数在30×10^9/L以下，或者有活动性出血时，则要启动治疗。 一线治疗包括糖皮质激素以及大剂量的丙种球蛋白；二线治疗包括促血小板生成的药物，如重组TPO或者TPO受体激动剂、利妥昔单抗，以及手术切脾治疗。对于年轻以及体弱的患者，手术切脾治疗作为一种创伤性的治疗手段，需要慎重考虑。

白细胞在血液中主要起到防御作用，白细胞低势必人体对于疾病的抵抗力明显下降。白细胞在外周血是一个总数，包括粒细胞，而粒细胞包括中性粒细胞、嗜酸粒、嗜碱粒，以及单核细胞、淋巴细胞，其中起到主要杀灭病原菌，防御功能的是中性粒细胞。所以白细胞低的危害，最突出的是中性粒细胞减少。 在临床中白细胞的正常值是4000-10000/μL，中性粒细胞占白细胞总数的60%左右，如果中性粒细胞低于1500/μL，则定义为中性粒细胞减少。中性粒细胞减少根据数值有分层。如果中性粒细胞介于1000-1500/μL，则称为轻度减少，此时患者抵抗力尚可，一般不会引起严重的感染情况。当中性粒细胞减少在500-1000/μL时，容易出现感冒、上呼吸道感染、乏力的症状。当中性粒细胞低于500/μL时，称为中性粒细胞缺乏，如果中性粒细胞低于200/μL，是非常严重的中性粒细胞减少，人体抵抗外界病原菌的能力不足，非常容易受到外界的各种各样微生物、细菌、病毒的感染。 对于血液科的患者进行异基因造血干细胞移植时，中性粒细胞减少可以达到极重度，即500/μL甚至200/μL以下，此时患者需要在层流病房中度过中性粒细胞非常低的难关，即使如此，部分感染的风险仍然不可避免。

缺铁会引起血小板高，因为铁剂是人体造血的重要原料，当缺铁时红细胞生成不足，在外周血贫血的情况下，反过来作为一种负反馈的机制，刺激骨髓不停生长、造血。在此过程中，不仅红细胞呈增殖旺盛，有可能在骨髓中产血小板的巨核细胞受到负反馈调节的刺激增殖旺盛，导致血小板增多。 不仅缺铁会造成血小板增多，当查明缺铁性贫血的病因，在补充铁剂时也会造成血小板增高。比如在缺铁性贫血的患者，开始时血小板是正常范围，但是口服铁剂之后，在贫血改善，即红细胞升高的同时，会发现血小板相应增高。因为补充之后，骨髓的增殖相对比较旺盛，巨核细胞也会相应增殖旺盛，造成血小板增多。但是需要注意，血小板增多通常是轻度升高，而且是一段性，并不是长期增高，当贫血逐步改善时，血小板的计数也会逐渐恢复到正常。

白细胞计数偏高即白细胞增多症，是异常现象，需要及时到医院做进一步检查。白细胞正常值是4000-10000/μL，部分检测正常值会有轻度偏差，如部分单位的白细胞正常值在3500/μL以上属于正常，如果高于10000/μL临床上则称为白细胞增多症。出现白细胞增高的原因大致上可以分四大类，具体如下： 1、感染性因素：白细胞是人体主要的防御性细胞，当病原微生物、各种细菌、各种病毒侵入人体时，白细胞产生与释放均会增多。增多的白细胞可以杀灭外来入侵的病原菌，人体也会产生相应的反应，比如发热、乏力症状，炎症指标增高等，当病原体被清除时，白细胞会逐渐恢复到正常； 2、药物相关：最多见GCSF，即促粒细胞的生长因子，注射升白针之后，白细胞会增高。另外糖皮质激素，部分过敏的情况，如过敏性鼻炎、荨麻疹，服用抗过敏药物。如果抗过敏药物中含有激素成分，会导致白细胞释放增多，但属于一过性增多，经过一段时间后，白细胞会逐渐恢复到正常，不需要额外处理； 3、少见情况：比如在运动、进食、妊娠的情况下，白细胞会轻度升高，需查明原因，再过一段时间之后白细胞会恢复到正常； 4、白血病：急性、慢性的白血病都会导致白细胞增高，通常此时外周血里还会伴随有红细胞或者血小板异常。但确诊是否为造血系统的恶性肿瘤、白血病造成，需要进行骨髓穿刺检查明确。

血小板无力症是一种非常罕见的遗传性出血性疾病，发生率大概是1/50万。血小板无力症的发病机制在于血小板膜的糖蛋白发生基因突变，而导致结构异常。在正常的止血过程中需要纤维蛋白原结合到血小板的膜表面，当血小板膜的糖蛋白结构发生异常时，血小板不能很好的聚集，而导致止血功能障碍。血小板无力症临床表现主要以出血为主，所以从轻微的出血，如皮肤出血、黏膜出血以及可能会发生重要脏器的严重出血，女性患者基本上都有月经过多。 血小板无力症目前没有特别好的治疗方案，以预防为主，比如注意口腔卫生，避免服用抗血小板的药物，如阿司匹林、潘生丁、非甾体类消炎药。一旦发生出血，首先选择血小板输注，但多次反复的血小板输注之后，有30%以上的患者发生自身抗体，而导致血小板无效输注，此时治疗则非常棘手。采用的方式可以用重组的凝血因子Ⅶ，通过旁路激活的方式止血，但价格非常昂贵。在动物试验中尝试用基因治疗的手段弥补缺陷，希望将来可以推广到临床，极少部分患者可以尝试用异基因造血干细胞移植治疗。