杜义安

胃癌和胃炎在性质、治疗方法及预后方法均有明显差异，具体如下： 1、性质不同：胃炎是良性疾病，胃癌是恶性疾病； 2、治疗方法不同：胃炎通过消炎、保养即可逐渐改善，胃癌需要以手术为主的综合治疗进行根治或延长生命； 3、预后不同：胃炎是慢性迁延性疾病，通过药物治疗可以逐渐改善或不会进一步恶化，不治疗也不会危及生命，胃癌不治疗可能危及生命。 早期胃癌无典型症状，可表现为恶心、反酸、消化不良、上腹不适，与胃炎不易鉴别。对于具有高危因素的患者，如有胃癌家族史、饮食不规律、生活不规律、经常食用霉变或腌制食品，一旦出现上腹部烧心感、饱胀不适，则建议早期进行胃镜，明确区分是胃炎还是胃癌。

胃癌Borrmann分型是在肉眼下的具体分型总共分为四型，但Borrmann3型具体治愈率较难判断，因为胃癌治愈率不单纯与胃癌风险有关，还与胃癌分期、病理分型、分化、是否治疗相关。Borrmann3型不是胃癌治愈率的主要决定因素，胃癌治疗效果的好坏、治疗以后的生存时间主要决定于病理分期。Ⅰ期胃癌通过治疗后5年生存率为90%以上，Ⅱ期胃癌通过治疗后5年生存率可达60%-70%，Ⅲ期治愈效果较差，5年生存率为30%-40%，IV期胃癌指晚期胃癌，5年生存率只有2%-5%。 因此，胃癌最主要在于早期发现，早期发现后通过手术切除，5年生存率可以达到90%以上。一旦到达晚期，手术、联合化疗、靶向、免疫等治疗效果均较差。

减少胃癌末期患者的痛苦一般从以下三方面着手： 1、止痛：晚期胃癌往往伴有疼痛，需根据三阶梯止痛原则止痛，即从轻度止痛药到中度止痛药，再到重度止痛药。一般给予口服止痛药，需按时服用，在疼痛前服用止痛药更有利减轻患者痛苦； 2、并发症处理：胃肿瘤可能引起消化道梗阻、出血、穿孔等并发症。患处有贲门梗阻或幽门梗阻者可以放营养管或支架，有出血的患者可以应用止血药，出血严重者介入止血，必要时进行急诊手术。穿孔可以引起严重腹膜炎体征，需要进行急诊手术； 3、营养支持：晚期胃癌患者营养状况较差，称为恶液质，因此需要进行营养补充。很多胃癌患者无法进食，需给予静脉营养。部分患者存梗阻，可以通过放支架将梗阻部位撑开，恢复患者饮食，或通过肠造瘘、胃造瘘给予肠内营养，同时结合静脉营养。

微创手术是近几年外科发展迅速的一门学科，创伤小、恢复快、患者术后生活质量也较高。一般早期胃癌或中期胃癌适合做微创手术，具体分为以下两种： 1、胃镜下切除：主要适用于早期胃癌，肿瘤局限于黏膜层，胃镜下将黏膜下层切除即可达到治愈。早期胃癌淋巴结转移几率较小，因此无需进行胃大部分切除加淋巴结清扫； 2、腹腔镜下切除：主要适用于中期胃癌，肿瘤一旦侵犯到黏膜下层，则可能引起胃周围淋巴结转移，此时需选择腹腔镜手术进行胃大部切除，切除原发病灶后进行周围淋巴结清扫，一般可以达到根治。但并非所有胃癌都能进行腔镜手术，晚期胃癌肿瘤局部侵犯或周围淋巴结融合成团，造成更大的血管侵犯，进行腹腔镜手术容易引起医源性播散，对患者不利，故此类情况不提倡进行微创手术。

目前中晚期胃癌手术的安全性可得到较好保障，经过综合治疗，5年生存率大概在50%-60%，但还取决于肿瘤侵犯深度、有无淋巴结转移、手术有无进行根治性切除、术后是否进行综合治疗等因素。中晚期胃癌目前主要讲究围手术期的综合治疗，包括术前新辅助化疗、术后辅助化疗，还包括免疫治疗、靶向治疗、热疗、放疗。 通过综合治疗可有效提高5年生存率，目前胃癌与10年前胃癌或20年前胃癌相比，生存率得到较大提高，原因在于综合治疗的进步，包括靶向治疗、免疫治疗的迅速发展，通过最新药物结合手术治疗，才使中晚期胃癌5年生存率得到明显提高。

胃癌手术化疗疗程根据病情和化疗方案决定。部分早中期胃癌患者选择单药口服化疗，与联合化疗相比副作用更少，患者更容易接受，一般持续一年左右。联合化疗只需要6-8个周期，部分患者如果完成6个周期后不能再坚持，也可视为完成化疗。 化疗以后需要定期复查，如复查CT、胃镜、肿瘤指标，如果影像学发现肿瘤复发转移或肿瘤指标升高，需要持续化疗或改变化疗方案。目前除化疗外，还有靶向治疗和免疫治疗，持续时间往往比化疗更长。化疗药存在一定毒副作用，时间长了会造成毒素累积。靶向治疗和免疫治疗副作用相对较少，且持续时间与用药时间呈明显相关性，因此对于部分存在复发转移倾向的患者，建议在化疗疗程结束以后继续进行靶向或免疫治疗。

早期胃癌较少发生远处转移和复发，术后半年内复发概率较低，但也不能完全避免。部分早期胃癌患者术后一个月后复查，即发现存在肝转移或卵巢转移，因此术后复查非常重要。一般需要半年复查一次，主要复查CT、血清肿瘤学指标，一年左右复查胃镜。早期胃癌半年或一年，甚至五年复发率均较低，因此目前关注的不是术后效果，而是如何保留胃功能。 保留胃功能现在有很多方法，如肿瘤局限于胃黏膜层时，很少发生淋巴结转移，可以在胃镜下将胃黏膜、黏膜下层切除。对于无法胃镜下切除的早期胃癌，可以选择保留幽门、保留贲门或重建贲门的胃癌手术。

胃癌手术后注意事项主要包括住院期间和出院后两方面的注意事项，具体如下： 1、住院期间：目前胃癌手术成功率较高，但少数患者术后可能会出现吻合口瘘、出血、腹腔感染、肺部感染等并发症，此类情况医生、护士都会平时观测。如果出现吻合口瘘，往往提示腹腔引流液较浑浊，需要进行消炎、充分引流。一旦出现肺部感染，需要加强拍背以促进排痰、更换抗生素，有出血时需要紧急止血； 2、出院后：胃切除以后患者胃容量减少，进食减少，需进半流质饮食，包括粥、面条、馄饨、水饺。此外，应少量多餐，正常人一天吃三餐，胃手术以后患者需一天吃6-7餐，术后1个月后可以逐渐从半流质恢复到正常软食。

胃癌晚期诊断方法主要分为两部分，即定性诊断和分期诊断。定性诊断是指胃镜下活检，分析病理类型，为诊断的金标准。分期诊断主要依靠CT、磁共振、PET-CT等影像学检查和血清肿瘤标志物检查。胃癌分期诊断常用方法包括CT、磁共振、PET-CT，这几项诊断各有优缺点，CT诊断空间分辨率较清楚，可以明显看到肿瘤与血管、与周围器官的关系，对诊断、手术、制定预后存在一定诊断价值。 磁共振对软组织分辨率较高，可以诊断有无肝转移、肝转移个数。PET-CT可以明确有无全身转移或全身微小转移，在此方面具有优于磁共振、CT的价值。常用的血清标志物是CA19-9、CEA、CA125，胃癌没有特异性的肿瘤标志物，但对胃癌诊断有价值的肿瘤标志物主要包括CA19-9、CA724、CA125，CA125对判断胃癌有无腹膜种植转移有一定价值。此外，部分患者的甲胎蛋白会升高，称为肝样胃癌或分泌甲胎蛋白型胃癌，此类患者预后较差。

一般胃癌手术以后1个月左右开始化疗。化疗持续时间取决于患者的病情、化疗方案。早期或中早期胃癌可能会采用口服化疗，一般需持续1年左右。进展期胃癌如Ⅲ期以上胃癌，一般采用联合化疗，即两个药以上的化疗，持续时间为6个月左右，总疗程是6-8个周期。对于肿瘤偏晚期的患者，可能持续时间更久。 ⅢC期患者在联合化疗6个月后，还需口服单药进行为期1年的维持化疗。腹膜复发转移风险较高的患者，如果口服化疗反应较轻，建议在1年口服化疗到期后继续维持一段时间，具体视化疗副反应和肿瘤有无复发转移决定。