李原媛

急性肾衰竭的治疗目前称为急性肾损伤的治疗，主要包括尽早识别并纠正可逆病因、维持内环境稳定、营养支持、防治并发症及肾脏替代治疗等方面。如下所示： 1、需先纠正可逆病因，维持液体平衡，每日补液，应为显性失液量加上非显性失液量减去内生水量； 2、补充营养以维持机体的营养状况和正常代谢，有助于损伤细胞修复和再生，提高存活率； 3、若患者出现高钾血症，血钾超过6.5mmol/L应予以紧急处理。可静脉注射钙剂，静滴碳酸氢钠或葡萄糖溶液加胰岛素。若以上措施无效，血液透析为最有效治疗。如果患者出现代谢性酸中毒应及时治疗，如血清碳酸氢根浓度低于15mmol/L，可选用5%碳酸氢钠静滴； 4、严重酸中毒患者应立即给予透析治疗。如容量负荷过重对利尿剂治疗无效者、心包炎和严重脑病等均为透析治疗指征。重症患者倾向于早期进行透析，对于容量负荷过重者可清除体内过多水分、清除尿毒症毒素，纠正高钾血症、代谢性酸中毒，维持机体内环境，有助于液体、热量、蛋白质及其它营养物质补充。而急性肾损伤透析治疗可选择腹膜透析、间歇性血液透析或连续肾脏替代治疗，即CRRT。

由于免疫或非免的原因使输入红细胞在受血者体内发生异常破坏引起输血不良反应，称为溶血性输血反应，即溶血反应。溶血反应是最严重的输血反应，属于死亡率最高的输血反应。治疗方法包括以下几点： 1、立即停止输血，保持静脉输液通畅； 2、抗休克，适当注射糖皮质类激素和输液，纠正低血压、低血容量、电解质失衡和酸中毒等； 3、防治DIC，肝素治疗应在严重病例早期进行，对成人患者进行静脉注射，而后根据病情进行静脉持续滴注； 4、防治急性肾功能衰竭，改善肾血流以减轻肾缺血。甘露醇是渗透性利尿剂，可增加血容量，急性期还可应用多巴胺扩张肾血管和增加心排血量。严重肾功能衰竭患者在少尿或无尿期应限制液体输入量，及时复查肾功能，电解质和心电图，必要时应进行腹腔透析或血液透析； 5、换血疗法，病情严重者应及时开展换血疗法，ABO异型输血导致的严重输血反应，早期采用换血疗法效果显著。无论是ABO血型中何种血型错输，均应使用O型红细胞加AB型血浆合成血进行换血治疗。换血量应根据病情决定，置换量可达到患者全部血容量。

应用呼吸机的危害是指机械通气并发症，主要与正压通气和人工气道有关。包括以下几种： 1、呼吸机相关性肺损伤，包括气压容积伤、剪切伤和生物伤，会对正常或病变肺组织造成损伤； 2、血流动力学影响，原因是胸腔内压力升高导致心输出量减少，血压下降； 3、呼吸机相关性肺炎，是指机械通气48小时后出现的肺炎； 4、气囊压迫导致气管食管瘘； 5、呼吸机相关膈肌功能不全； 6、气管插管并发症，包括导管移位、气道损伤、人工气道梗阻、气道出血等。 因此，机械通气患者应严格把握上机指征，治疗过程中严密监护，根据病情随时调整呼吸机模式及参数，避免相关并发症发生。

急性肾衰竭即急性肾损伤，急性肾损伤少尿期的治疗首先应严格控制水和钠摄入量，此为最重要一环。纠正患者原先体液缺失后，应坚持量出为入原则。饮食与营养方面要供给足够能量以减少蛋白分解，成人每日摄入热量为35-40kcal/kg，适当限制蛋白质摄入。出现代谢性酸中毒时血清碳酸氢盐浓度小于10mmol/L，可给予5%碳酸氢钠静脉滴注，而后根据血生化决定是否继续使用。 而严重酸中毒患者经补碱处理后，应立即给予透析治疗。轻度高钾血症需严密观察和严格限制含钾量高食物和药物使用，血钾明显升高时应及时处理，必要时给予透析治疗。

Ⅱ型呼吸衰竭患者给氧原则为持续性低浓度低流量吸氧，吸氧浓度为25%-29%，不宜超过30%，控制吸氧流速。如鼻导管给氧流量为1-2L/min即可，使动脉血氧分压上升到50-60mmHg，动脉血氧饱和度达到80%以上即可。 原因为Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸中枢化学感受器对二氧化碳反应性差，呼吸主要依靠低氧血症对颈动脉体和主动脉体的化学感受器的刺激维持。若吸入高浓度氧使血氧迅速上升，解除低氧对外周化学感受器刺激，便会抑制患者呼吸，造成通气状况进一步恶化，导致二氧化碳上升，严重时陷入二氧化碳麻醉状态。如果此类患者吸入过快和过高浓度氧气，可能会抑制呼吸中枢，严重患者会出现呼吸停止。

呼吸衰竭总体治疗原则为加强呼吸支持，保持呼吸道通畅，纠正缺氧和改善通气，针对病因和诱因进行治疗，加强一般支持及对重要脏器功能监测与治疗。主要包括以下几点措施： 1、任何类型呼吸衰竭，保持呼吸道通畅是最基本、最重要的治疗措施； 2、急性呼吸衰竭患者应给予氧疗，可使用适合吸氧装置增加吸氧浓度，纠正缺氧； 3、如果患者合并二氧化碳潴留，可给予呼吸兴奋剂增加通气量。若经过治疗，机体仍处于严重通气和(或)换气功能障碍，需给予机械通气。而慢性阻塞性肺疾病导致呼衰，氧疗应注意保持低浓度吸氧。慢阻肺急性加重早期应及时应用无创机械通气，化解呼吸肌疲劳，减少后期气管插管率； 4、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调，脏器功能监测支持及营养支持等对症支持治疗。极度重症心肺衰竭患者可应用目前世界最先进的体外膜肺氧合技术，即ECMO，可为患者提供持续体外呼吸与循环支持。

休克治疗基本原则是减少进一步细胞损伤，维持最佳组织灌注，纠正缺氧。实现此原则提高氧输送是首先要完成的基本措施。而休克治疗方法可分为病因性治疗和支持性治疗两方面。病因治疗和循环功能支持在休克治疗过程中密切相关，相互影响，不可截然分开。若患者出现组织灌注不良表现，无论血压是否正常，临床医师应先关注三方面，即心输出量是否降低，容量负荷是否足够，治疗程度是否合适。对于休克患者应给予早期复苏，包括气道管理，必要时机械通气；循环容量调整及合理使用正性肌力药物、血管活性药物。 休克早期复苏目标是在最短时间内改善组织灌注，纠正组织细胞缺氧，恢复器官正常功能，同时应给予休克病因治疗。而早期复苏达到目标后，应继续给予延续性支持治疗，继续维持组织灌注，提高氧输送，纠正机体内环境紊乱及进行营养支持等对症支持治疗。

输血是临床常用治疗方法，输血过程中出现外渗情况，应立刻停止输血，将输血器针头拔出体外，按住局部五分钟以上，防止血管渗血发生，使用生理盐水重新建立静脉通路，再次输血。且患肢给予制动，可抬高20-30度以利于静脉和淋巴回流。禁止在血肿侧肢体测量血压、输血及其它侵入性操作。 若外渗较为严重可局部使用硫酸镁进行湿热敷，可有效缓解肿胀症状。若输血部位外渗较轻，按压后无需进行特殊处理，每日需测量肿胀部位范围，并记录动态观察血肿部位转归情况。

输血后血压高需警惕是否发生充血性心力衰竭的可能。快速输注大量血液，特别是全血，或血浆等血制品，而输入血浆会引起血管内胶体渗透压升高，导致血容量升高而引起循环过载，发生急性左心衰竭。 一旦发生充血性心力衰竭要迅速停止输血，根据病情采取紧急措施抢救，包括输氧、强心、利尿等。为预防充血性心力衰竭的发生，尽可能选用红细胞制品，避免用全血，更不能盲目输注血浆。 如果需同时输液以维持血容量，需注意观察，并在必要时应用利尿剂。

急性肾衰竭和慢性肾衰竭区别主要包括以下几方面： 1、病因不同：急性肾衰竭目前称为急性肾损伤，指各种原因引起双肾泌尿功能在短期内急剧障碍，导致代谢产物在体内迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，由此发生机体内环境严重紊乱的临床综合征。急性肾衰竭更强调对综合征早期诊断、治疗的重要性，一般根据发病原因可将其分为肾前性、肾性和肾后性三大类。急性肾衰竭可发生于既往无肾脏病者，也可发生在原有慢性肾脏病的基础上。而慢性肾衰竭是各种慢性肾脏疾病引起肾单位慢性进行性不可逆性破坏，以致残存肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，导致水电解质和酸碱平衡紊乱，伴有一系列临床症状的病理过程； 2、治疗不同：急性肾损伤患者主要为病因治疗和对症支持治疗，而诊断为慢性肾脏疾病患者除病因治疗外，需采取措施延缓、停止或逆转慢性肾衰竭发生，防止进入终末期肾病； 3、预后不同：急性肾损伤患者若早期识别纠正可逆病因，患者可痊愈。而慢性肾衰竭的发展呈渐进性，病程迁延，病情复杂，常以尿毒症为结局。