施弦

小儿慢性咳嗽根据统计，常见病因依次为咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征，以及感染后咳嗽，此外将近10%属于多病因。慢性咳嗽是婴幼儿到呼吸专科就诊的常见原因之一，且14岁以下儿童以咳嗽为主要或唯一症状，病程大于四周，肺部听诊无明显体征，并且胸部X线没有明显改变，则为儿童慢性咳嗽。 医生根据临床表现、检查包括肺功能检查、呼出气一氧化氮、过敏原检测等，明确不同病因进行相应治疗。大部分慢性咳嗽可治疗，经过综合评估后根据不同病因采取不同治疗方案。虽然患者在没有明确病因之前，可服用中药调理，但不建议长期使用某种中药，或长期反复使用镇咳类药物，其可能会掩盖病情。

在《中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)》中定义14岁以下儿童以咳嗽为主要或唯一症状，病程>4周，查体肺部没有明显阳性体征，胸部X片也无明显异常。统计性咳嗽常见病因，包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、感染后咳嗽，以及10%左右的多发病因。慢性咳嗽是家长非常关注的，也是呼吸专科医生所面临的一大类疾病，其治疗首要是明确方向，因患儿大多已使用过抗生素，止咳药物等，所以首先要调整方向，在医生对患儿进行诊断、治疗、观察、评估、重新诊断过程中，需医生和家长密切合作。常见治疗方法根据病因可分为以下三种： 1、咳嗽变异性哮喘：其本质为哮喘，即气道炎症和气道高反应性，所以医生会建议患者使用支气管扩张药物，或吸入激素等降低气道高反应性，从而观察其疗效，适当调整治疗方案。如咳嗽变异性哮喘患者对抗生素治疗无效，但对于气管扩张剂，降低气道炎症反应药物效果较好，其诊断和治疗方向相符合，需坚持治疗； 2、上气道咳嗽综合征：主要是患儿伴有鼻后滴漏综合征、鼻炎等一系列上气道问题，建议患者使用鼻部药物，甚至清洗等进行治疗； 3、感染后咳嗽：感冒后较长一段时间内反复咳嗽，特别是感冒后期接触到一些刺激性气味等，从而加重咳嗽，此时建议使用抗过敏性药物治疗。

儿童呼吸道感染时，发烧属于常见症状，治疗方法具体如下： 1、保持患儿舒适，若儿童一切正常，仅低烧表现，并不影响进食和睡眠，则建议儿童正常活动，保持喝水、出汗； 2、若儿童持续发烧，退烧药效果较差，则需观察小便是否增多、嘴巴是否发干； 3、若患儿既往有热性惊厥，即有基础疾病或哮喘，需进行预防性治疗，如患儿患有热性惊厥，则发烧早期需使用预防惊厥药物；若患儿患有哮喘，则可使用预防哮喘发作药物； 4、不积极使用退烧药，因退烧药实际为发汗药，若仅使用退烧药，患者体内水分得不到补充则会增加药物副作用，同时也影响退烧药效果，所以需要注意水电解质平衡问题，一般退烧药仅用于高热，特别为39℃以上高热，对于低烧来说，建议患者多饮水。

儿童时期咳嗽较常见，一般感冒咳嗽包括支气管炎不超过4周，对于选择就诊科室，需结合患者年龄，及咳嗽期间伴随的症状综合考虑。常见可分为以下两种： 1、小婴儿长期咳嗽，且伴有消化道症状，如恶心、吐奶，或经常烦躁，体重增加不理想等，建议就诊呼吸科和消化科，警惕胃食管反流； 2、大儿童学龄儿童，其咳嗽伴抽动动作，如经常眨眼睛、揉鼻子，或嗓子发出咕咕的声音，咳嗽时头扭来扭去等，则建议就诊呼吸科和神经专科。 在就诊前应注意观察咳嗽性质、咳嗽时间，是否与睡眠、进食或所处环境等因素有关，就诊呼吸科时有助于医生进行病情判断，对儿童预后有益。所以长期咳嗽首先就诊呼吸科，另外需观察患者消化、神经等方面的情况。

目前儿童哮喘的发生率日益升高，上升为社会问题。根据儿童哮喘发病特点和年龄大致可划分5岁以内和5岁以上儿童哮喘诊治，两者稍有不同。儿童时期哮喘大多与反复感染、免疫低下、环境等有关，通过规范化治疗，可达到控制症状，再通过加强营养、锻炼，提高或恢复免疫功能后，多数患者可治愈。 但需注意该治疗过程较长，可能会并发各种问题，所以需要家长、患儿，以及专科医生相互配合，即由三方共同制定出合适治疗方案，同时定期评估诊断是否符合、治疗强度是否合适、药物是否需要调整等。在评估当中，可能会发现部分儿童哮喘为其它疾病引起，可能存在诊治强度过强或过弱等问题，所以慢性咳嗽需要长期治疗过程。儿童哮喘虽然具有很高治愈率，但部分患者成年后仍可能复发，所以儿童时期就需要做好预防工作，如强调母乳喂养，食用新鲜蔬菜水果等。

儿童吸入性肺炎的治疗原则是开放气道，保持气道通畅，存在大量吸入时，需警惕后续并发症，检测患者血氧饱和度、拍胸片。通常抗生素不常规使用，如果在医院内发生慢性病，则需要使用抗生素治疗，同时激素治疗可缓解患者吸入后气道炎症。 吸入性肺炎需要引起高度警惕，常见原因包括吸入有毒气体、烟雾、胃内容物、胃分泌物、盐水、淡水或胃食道反流等。另外过敏物质，如鸟类，霉菌等，均可导致吸入性肺炎。还有新生儿羊水或胎粪吸入，也可导致新生儿吸入性肺炎。不同年龄段的吸入性肺炎患儿，其呼吸频率不同，如小于2个月呼吸次数＞60次/分，2-12个月呼吸次数＞50次/分，1-5岁呼吸次数＞40次/分，对于上述呼吸急促情况需警惕。而生长发育迟缓、慢性胃食管反流等也和吸入性肺炎有密切关系，且难治性哮喘也与胃食道反流吸入有关。

小儿急性肺炎一般表现为发烧、咳嗽、肺部啰音，通过X线即可得到诊断。此病通常分为呼吸道源性肺炎和血源性肺炎，具体症状如下： 1、呼吸道源性肺炎：从上呼吸道感染开始，症状逐渐加重，或经过短暂好转，症状再加重；通常表现为患者咳嗽声音由浅变深，体温持续不退，或经过短暂体温下降后反弹至更高范围；但肺部啰音相对较固定，对照患者咳嗽前后，肺部啰音并没有明显改变，查体时强调望触叩听，因有部分肺实变早期啰音不明显，但叩诊可发现不对称； 2、血源性肺炎：实变肺炎大多来源于血源性，即患者先患有菌血症，病原体经血流播散在肺部；注意X线改变具有滞后性，病程早期可能并不一定非常明显，而在病程后期改变相对明显；根据临床特点有时可判断为典型呼吸道合胞病毒，即毛细支气管炎，而胸部X线检查不作为常规检查，一般凭借医生临床经验和病原学诊断；如果患者有肺部炎症且体征不明显，或病史超过3-5天，患者需进行X线片检查；若医生考虑患者病情较重，特别有胸腔积液、气胸、肺不张等可能性后，要及时进行X线检查；血源性肺炎源于全身感染，需注意全身状况，特别是否有皮疹，脱皮等情况。

小儿急性肺炎护理属于肺炎治疗过程中重要部分，具体护理措施如下： 1、注意室内空气温度和湿度，不宜过冷、过热，建议保持室内空气流通，避免穿堂风直吹在儿童身上或床上，室内湿度最好保持在60%左右； 2、保持呼吸道通畅，包括上下气道均要通畅，对于上气道鼻分泌物特别多的患儿，建议为其清理鼻腔、吸痰等，将分泌物处理干净； 3、经常变换体位，即不宜长时间保持同一体位，特别是婴儿，应经常变换体位，有助于促进炎症吸收，减少肺淤血，从而帮助疾病恢复； 4、保证营养状态良好，建议患者摄入足够热卡、蛋白质、维生素，进而帮助机体恢复，但禁止一次摄入过多，需少量多餐。对于以往未食用的食物尽量不要食用，重症不能进食的患者可给予静脉营养； 5、小孩肺炎经常由于各种不适导致食欲下降，水电解质紊乱，所以需观察患儿水量、尿量，以及嘴唇干等情况，因过分脱水会导致气道湿化不够，痰不易排出。

儿童痰中带血需要高度警惕。免疫力正常人群，其呼吸道表面有一层纤毛层，其上方覆盖一层黏液痰，可吸附空气中的微粒、病原体等，使其变成细胞的少许分泌物，随后纤毛以快速摆动方式，将分泌物依次从下呼吸道排到气管、上呼吸道、咽喉部，再通过咳嗽反射咳出体内。在咳嗽过程中，除有鼻部分泌物外，可能混有咽喉部食物。因此儿童痰中带血可分为以下几种情况： 1、鼻部出血，因天气干燥，部分过敏性鼻炎儿童易抠鼻，鼻部经常出血，血痂会存在于鼻后腔甚至挂在咽喉部，当其咳嗽时可能带出少许血液； 2、进食西瓜之类红色食物在口腔残留、污染； 3、呼吸道感染，破坏小血管； 4、肺泡、呼吸道出血，如肺含铁血黄素沉着症等。 偶尔少许痰中带血，在患儿全身状况良好状态下，可密切观察。但若多次痰中带血，或单次痰中带血数量较多，则需及时就诊。首先就诊耳鼻喉科排除上气道原因，再去儿童呼吸科。

呼吸道以喉为界分为上呼吸道和下呼吸道，具体症状如下： 1、上呼吸道感染是鼻和咽部为主的急性感染，轻症一般表现为流清涕、鼻塞、打喷嚏、流眼泪、轻咳、咽部不适、发烧、咽痛等，婴幼儿则表现为呕吐、腹泻等；重症患者常伴有发烧、寒战、头痛、全身乏力、食欲差、睡眠不安等症状； 2、下呼吸道指喉部以下部位包括喉炎、支气管炎、毛细支气管炎，以及肺炎。对于下呼吸道感染，患者通常表现为咳嗽，甚至剧烈咳嗽，部分患者伴有发烧、气喘等。 轻症患者发烧症状不超过一周，一般1-2天即可退烧，重症患者高烧可达1-2周，甚至更高，若合并下呼吸道感染肺炎，则发烧时间可能更长。