徐哲明

尿路感染伴有出血为临床中经常遇到的问题，出现这类问题时，建议家长到医院泌尿外科就诊，排除外科病因造成的症状。少数出血为内科原因，建议家长带着小儿去肾脏内科筛查内科疾病。具体检查如下： 1、尿常规：判断患儿有血尿，或者不是真正血尿。有时有些食物，甚至药物让人误以为有血尿的感觉，因此通过尿常规来排查红细胞镜检数； 2、泌尿系B超：B超简单易行，为门诊最广泛使用的方法，筛查患者有无肾脏输尿管以及膀胱异常； 3、泌尿系CT、磁共振：如果B超没有发现有问题，进一步在条件允许情况下做泌尿系CT，或者泌尿系磁共振扫描，检查膀胱、输尿管、肾盂是否有问题； 4、膀胱镜：如果影像学检查没有发现有问题，可以安排膀胱镜，更加直观的检查影像学无法明确的病灶。如果患者有出血，外科考虑患者为泌尿系结石，泌尿系结石多数表现出镜下血尿，同时伴有局部疼痛，多数为肾绞痛和输尿管绞痛。炎症，做B超时会发现患者膀胱壁有异常表现，如毛糙，甚至有异常增厚。肿瘤，肿瘤会表现出无痛性血尿，比如儿童膀胱横纹肌肉瘤，这也是需要考虑的一大类疾病。

尿道综合征不是一种疾病，而是一组泌尿道刺激症状的症候群。小儿并没有尿路感染证据，如果到医院里查尿常规、尿培养并没有提示有尿路感染，进一步再去查B超、泌尿系磁共振等影像学检查也没有发现泌尿系统有器质性病变。尿道综合征症状表现与尿路感染较相近，表现为尿频、尿急、尿痛等典型尿路刺激征症状，而且在女性患儿中多见。 目前对尿道综合征的发病原因不透彻，没有找到明确发病原因，其与患儿负面焦虑的心理状态和膀胱逼尿肌以及尿道括约肌的异常收缩、痉挛有关。对于在尿路感染中有效的抗生素治疗，对于尿道综合征的治疗无效。因此，目前对于尿道综合征的治疗主要为通过α受体拮抗剂、镇静类以及抗抑郁类药物缓解患儿症状。嘱咐患儿日常要多饮水，保持外阴清洁。同时积极地参与到小儿的交往中，排除患儿心中抑郁和负面情绪。

尿道感染会引起发烧，尿路感染引起的发烧为常见临床问题，内科和外科都有不同的疾病会导致发烧表现。如果患者起病较急、高热，同时有寒战、腰痛等全身性症状，可以考虑肾盂肾炎。 外科有疾病会引起发烧，比如膀胱输尿管反流。正常情况下尿液从肾脏产生，经过输尿管从上而下储存在膀胱。膀胱收缩排尿时，尿液经过尿道排出到体外，其为自上而下过程。出现反流之后，膀胱收缩时有少数尿液从下而上经过输尿管返回肾脏，为泌尿道细菌上行到肾内提供便捷通路。因此，经常反流会导致泌尿系感染。患者表现为急性肾盂肾炎症状，表现出发热性的尿路感染，而且会形成肾脏瘢痕，即反流性肾病。儿童时期肾斑痕会导致儿童年长之后，或者成年之后出现高血压。

在感染状态下局部血管通透性增高，出现异常红细胞溢出，因此可以表现出肉眼或者镜下血尿表现。具体原因如下： 1、如果尿血同时又伴有尿路刺激征，考虑泌尿系感染； 2、B超提示患者有膀胱壁异常增厚，或者毛糙表现，要考虑急性膀胱炎； 3、如果患者表现为血尿，同时有高热、寒战、腰痛等全身性症状，考虑肾盂肾炎； 4、如果患者表现为低热，而且经过抗感染治疗较长疗程没有痊愈，要考虑慢性炎症，同时除外有无泌尿系结核可能； 5、如果患者有尿血，同时伴有疼痛，即疼痛性血尿，必须考虑泌尿系结石可能。这时要给患者做泌尿系统，包括肾脏、输尿管和膀胱在内的B超、腹部平片，必要时做CT平扫，甚至逆行肾盂造影明确诊断； 6、如果患者为感染，但是伴有无痛性血尿，表现为发作性或者持续性、无痛性肉眼血尿，有时伴有血块，甚至坏死组织，需要警惕泌尿系统肿瘤。比如小儿肾母细胞瘤，膀胱横纹肌肉瘤等常见疾病。除常规影像学检查外，还可以通过血清学筛查，甚至做膀胱镜、逆行肾盂造影确定患者有无肿瘤。

如果小儿发生反复尿路感染，尤其伴有发烧、反复尿路感染，家长务必要引起重视，建议患儿到医院泌尿外科排除先天性泌尿系统异常和畸形。具体如下： 1、尿常规检查，如果尿常规结果中提示高倍镜下白细胞数＞5个，就可以怀疑有尿路感染。同时伴有镜下血尿，有时也可以看见蛋白尿和白细胞管型等伴随异常； 2、如果尿培养提示患儿有尿路感染，进一步还要做尿培养。尿培养用清洁中段尿培养，特点为容易获取，但是易污染，准确率相对较低。诊断尿路感染的金标准为经过耻骨上膀胱穿刺的尿培养，但是在门诊做的少，因为其为有创检查。如果尿培养的菌落计数＞100×10^9/L，可以确诊为尿路感染，在(10-100)×10^9/L之间表示可疑，＜10×10^9/L怀疑系统性污染； 3、泌尿系统B超检查，B超简单易行、快速，可以了解到肾脏、输尿管以及膀胱有无解剖异常，同时也能观察到肾脏大小； 4、如果反复发生发热性尿路感染，建议家长同时做核素静态扫描，用于定位既往感染灶以及判断感染造成后果，有无肾脏瘢痕形成； 5、对于有条件的病人，可以做磁共振扫描，其比B超更能精确地了解到泌尿系统有无畸形、梗阻等状态。

反复尿路感染会导致严重后果，尤其伴有发热的反复尿路感染，会导致肾脏瘢痕，进一步损害肾脏结构，导致继发高血压以及慢性肾功能衰竭。反复尿路感染为常见疾病，又称为膀胱输尿管反流。正常情况下，尿液从肾脏产生，经过输尿管自上而下进入膀胱，当排尿动作产生时，膀胱肌肉收缩将尿液从尿道排出，整过程从上往下。出现膀胱输尿管反流之后，膀胱收缩时少数尿液会经过输尿管自下而上又返回肾脏。 反流一共分五级，从Ⅰ-Ⅴ级数字越大反流级别越高，反流消退所需要的时间越长。因此，产生肾脏瘢痕的可能性更大，伴发肾脏的损害更加严重，甚至可以导致肾脏发育迟缓。通过排尿性膀胱尿道造影来确诊膀胱输尿管反流，其为金标准。做排尿性膀胱尿道造影时，能动态观察到泌尿系统，包括膀胱、输尿管和肾脏在内有无解剖结构异常，同时也能评估反流程度给其定级，预估后续对肾脏产生严重后果有重要指导意义。

婴儿尿道感染为常见的临床症状，内外科疾病都会引起尿路感染。外科角度，小儿要考虑无先天性结构异常和畸形，具体如下： 1、先天性肾积水：患者表现为肾盂输尿管连接部狭窄引起肾盂积液和扩张； 2、膀胱输尿管反流：患者在排尿过程中，甚至储尿过程中从膀胱内自下而上反流到输尿管以及肾脏，产生尿路感染表现； 3、重复肾：多出来的多余肾单位，问题在上级肾。比如上级肾伴有肾积水，尿液流通不畅导致尿路感染； 4、神经源性膀胱：小儿骶尾部有神经外科疾病，比如脊髓栓系，或者肿瘤外科方面的骶尾部肿瘤，引起脊髓损伤或者病变，导致尿液潴留进一步引起尿路感染； 5、膀胱憩室：膀胱里有小房间样的往膀胱外壁的异常突起，导致尿液异常潴留，尿路感染； 6、后尿道瓣膜：由于瓣膜引起排尿不畅； 7、输尿管膨出：又称为输尿管囊肿，有尿液异常堆积在膨出里。

儿童泌尿道感染有多种病因，可以从内科角度出发，也可以从外科角度出发。外科角度要排除先天性泌尿系统畸形和异常，儿童时期先天性畸形和异常有膀胱输尿管反流。具体如下： 1、正常尿液通过肾脏产生之后，经过输尿管储存在膀胱里，排尿时膀胱收缩，尿液经过尿道排出体外。有膀胱输尿管反流的小儿，膀胱收缩时会有少数尿液顺着输尿管从下而上反流到肾脏，造成尿路感染； 2、重复肾通常问题出在上肾，患儿上肾功能相对较差，同时伴有肾盂积水，导致尿液流通不通畅，类似臭水沟样引流不畅，容易发炎； 3、神经源性膀胱为骶尾部脊髓原因造成的膀胱和尿道肌肉功能异常，导致膀胱内尿液无法完全彻底排出，从而引起慢性尿潴留，继发尿路感染； 4、输尿管旁的膀胱憩室，在憩室里有尿液异常堆积； 5、肾盂输尿管连接部狭窄，由于狭窄导致引流不畅引起肾积水； 6、后尿道瓣膜会引起在瓣膜以上的结构膀胱、输尿管以及肾脏异常； 7、输尿管膨出，又称为输尿管囊肿，在囊肿里异常储存大量尿液从而导致泌尿系统感染。

临床工作中，宝宝尿尿疼多见于男宝宝，主要考虑龟头包皮炎，此疾病常见于包皮口狭窄的小儿，尤其排尿困难，排尿时尿线细，甚至排尿时包皮类似气泡鼓起的包茎小儿。包皮长，口子并没有狭窄，但是包皮长，难以翻下清洗。因此，经常有尿液潴留在包皮内侧，刺激包皮和龟头产生分泌物，形成豆腐渣样的包皮垢。严重时会引起包皮和龟头溃烂，甚至局部瘢痕的形成。 小儿有尿痛时经常会遇到乳白色、豆腐渣样的包皮垢，从细小的包皮口排出。经常有家长看到这种情况，包皮垢透过包皮仿佛见到肿块，误以为是龟头肿瘤，然后去医院就诊。这些包皮垢堆积在包皮下，可以诱发急性炎症，导致宝宝尿疼。急性发作时，甚至在包皮口分泌出脓性分泌物。因此，医生在检查时，要注意包皮口状态，有无反复尿痛、反复炎症引起的疤痕性包茎、病理性改变出现。

如果发现小儿患有尿道下裂，此病目前唯一治疗方式为手术矫正，现在公认的患儿最佳手术年龄在6-18个月。尿道下裂疾病患儿，尿道口位置比正常偏低，有异常阴茎下弯，同时伴有包皮分布异常，非均匀分布，类似帽子堆积在阴茎背面，腹侧包皮不足。针对这三个异常，手术要做好三方面矫正： 1、彻底矫正阴茎下弯，让其勃起能达到伸直状态； 2、矫正异常偏低尿道开口，将其恢复到接近于正常的解剖结构； 3、做包皮外观整形，让其达到类似于包皮环切的自然外观。 尿道下裂有多种分级方法，但是常用的将其分四级，从轻到重有龟头型、阴茎体型、阴茎阴囊型，又称为阴茎根部型，以及会阴型。手术与尿道下裂分级的严重程度相关，重度的患者手术难度较大，手术时间较长，少数重度病人需要分期手术。患者发生术后并发症，比如尿道瘘、尿道狭窄和尿道憩室的概率大于轻度患者。