安小春

坐骨主要的骨性结构，包括坐骨支和坐骨结节。临床相对于坐骨结节而言更常见坐骨支骨折，由于坐骨结节和坐骨支周围，存在很多韧带和肌肉附着，所以血供丰富。如果坐骨支和坐骨结节骨折移位不明显，骨折容易愈合，保守治疗效果较好。坐骨结节或坐骨支骨折移位较大，保守治疗效果一般较差。 坐骨结节骨折由于坐骨结节存在较多肌肉附着，例如腘绳肌等下肢肌肉，在进行收缩时会对坐骨结节造成持续牵拉，导致坐骨结节骨折不愈合。这种坐骨结节骨折不愈合，会导致患者在进行下肢活动时，出现持续疼痛，从而影响患者功能。 坐骨结节或坐骨支持续不愈合，会导致患者在坐位或骑跨位时，出现局部疼痛。青少年发生坐骨结节撕脱骨折，由于骨折累及骨骺，移位较明显需要进行手术治疗，保守治疗效果较差，一般需要进行手术治疗。临床还存在坐骨支发生明显骨折，导致盆腔脏器损伤，保守治疗效果较差，同样需要进行手术治疗。

胫骨平台骨折康复原则，是早锻炼、晚浮肿。胫骨平台属于简单骨折，没有移位骨折，可进行石膏外固定保守治疗。一般在骨折得到坚强愈合以后，才可以进行脱拐负重，否则过早负重导致骨折块可以再移位，造成关节面的台阶，导致骨折预后不良。进行手术内固定，由于内固定以后骨折可以得到较好复位和较稳定程度。 根据骨折稳定性，可以选择在不同时间，逐步循序渐进负重，直至脱拐，例如早期可以使膝关节进行5公斤负重，2-3周以后可以进一步增加重量，直到完全脱拐。需循序渐进，如果胫骨平台属于粉碎性骨折，即使进行内固定，因为骨折粉碎程度较严重，骨折块间得不到有效固定，稳定程度不可靠，则不可以过早负重。过早负重同样会导致骨折再移位、关节面塌陷等问题，从而导致创伤性关节炎，造成骨折愈合不良。

随目前医疗科学技术不断进步，手术器械不断更新换代，踝关节骨折手术成功率逐渐增高。但踝关节骨折手术成功率，根据骨折具体不同情况存在差异。如果踝部骨折为两部分简单骨折，骨折块较大，这种情况下进行手术治疗，骨折很容易得到复位和有效固定，手术成功率较高，术后不容易发生并发症。如果骨折存在两块以上骨折块，这种情况下如果骨折块较大，手术治疗相对较易进行复位和固定。 粉碎性骨折，在骨折得到有效复位和固定以后，手术成功率较高，不容易发生创伤性关节炎、关节强直等并发症。踝关节骨折属于严重粉碎性骨折，这种情况骨折块较多，骨折块小、较碎，这种骨折不容易得到复位和固定，手术治疗效果差。特别是累及关节面的严重粉碎性骨折，手术治疗容易遗留较多并发症。这种情况一般会进行骨折踝关节融合手术，获得部分踝关节功能。

踝关节骨折发生以后进行手术治疗，手术治疗有利有弊，弊端包括以下几方面： 1、手术治疗属于有创操作，骨折发生以后本身会造成损伤，手术治疗进行软组织切开、暴露时，骨折暴露会造成软组织损伤。有时过多剥离会造成骨折断端以及骨折块血运破坏； 2、手术操作当中有可能会加重原有骨折，有可能会导致新发骨折； 3、手术治疗存在较多并发症，例如感染。踝关节骨折发生以后，一旦发生感染，严重感染会造成手术内固定，手术治疗失败，这种情况下需要把内固定物取出以后控制感染，在感染控制以后重新进行骨折内固定； 4、手术治疗容易导致，踝关节周围重要神经血管损伤，例如颈前动脉、颈前神经、颈后动静脉血管以及神经。如果血管受到损伤，可能会影响肢体血运，神经受到损伤会影响肢体感觉，和运动功能。 虽然踝关节骨折手术存在明显弊端，但很多情况下仍然需要手术，手术利大于弊。例如踝关节骨折，存在骨折明显移位或关节面明显的台阶，此时需要进行手术，只有进行手术才能恢复骨折位置，进行有效固定，恢复关节功能。

骨盆骨折手术以后主要注意以下几点： 1、早期严密观察患者生命体征，因为骨盆骨折特别是陈旧性骨盆骨折，手术当中出血量较多，手术以后需要及时补液，必要时还需要输血。如果手术区域累及坐骨神经或骨血管，手术以后需要严密观察下肢神经功能，以及下肢血运； 2、骨盆骨折术后还要观察胃肠道功能，因为长时间卧床以及手术影响，都会导致患者胃肠道功能紊乱，如果患者出现消化不良、便秘等胃肠道功能紊乱，需要及时正确处理； 3、骨盆骨折术后如果需要长时间卧床，还需要注意预防下肢静脉血栓。同时要多饮水，预防泌尿系感染。正确进行翻身预防压疮发生，同时还要补充蛋白质，加强营养，促进患者康复； 4、需鼓励患者排痰，避免坠积性肺炎； 5、如果骨盆骨折进行手术以后，不影响患者下地负重，患者需要尽早下地负重，防止长时间卧床引发一系列并发症。严重粉碎骨折进行手术治疗以后，下肢负重会影响骨折断端稳定性，需要绝对卧床，根据骨折愈合情况决定下地负重时间。

临床股骨转子间骨折存在多种分型，但临床最常使用Evans分型。根据Evans分型，股骨转子间骨折分为以下五个类型： 1、第一型顺转子间骨折，属于简单骨折没有移位，这种骨折属于稳定骨折，占所有股骨转子间骨折的11%； 2、第二型骨折是指，在第一型骨折基础上合并小转子骨折，为小转子简单骨折，属于稳定性骨折。第二类型转子间骨折，占所有转子间骨折类型的17%； 3、第三型是指，合并小转子粉碎性骨折，由于小转子骨折为粉碎性，所以骨折属于不稳定骨折。第三型占转子间骨折占Evans分型所有骨折的45%，是Evans分型当中最常见骨折类型； 4、股骨转子间骨折，小转子骨折同时合并大转子骨折，属于不稳定骨折，在所有Evans分型中占20%； 5、转子间的逆转子间骨折，骨折线是从外下向内上方延伸，属于不稳定骨折，占所有骨折6%。

患者发生股骨转子间骨折以后，若年龄较大，合并严重内科疾病或存在出凝血功能障碍，以及合并其它情况不能进行手术，需要进行骨牵引保守治疗。骨牵引保守治疗的目的，主要有以下几点： 1、对骨折断端通过牵引，达到一定复位作用，保持下肢正确力线； 2、另外可以使骨折断端制动，使骨折断端保持稳定，减轻患者疼痛，同时骨折断端稳定以后，可以为骨折愈合创造良好条件。如果患者骨折断端不断晃动，骨折断端存在错位，可以导致骨折不愈合或畸形愈合。 所以股骨转子间骨折发生以后，进行骨牵引治疗，需要进行持续骨牵引。持续骨牵引需要每天对骨牵引钉道进行消毒，同时在患者进行持续骨牵引保守治疗时，要每隔2小时对患者进行翻身，避免压疮，避免其它并发症。进行骨牵引保守治疗时，如果患者意识清醒，能够配合治疗，可以在某一段时间内暂停骨牵引，只要患者能够保持下肢制动，不造成骨折断端的不恰当移位，可以暂时中止骨牵引。

踝关节骨折术后一个月存在疼痛，可能原因和处理包括以下两方面： 1、骨折固定不牢固，或患者骨折内固定以后过早活动，导致内固定松动，这种情况下骨折断端在患者活动时，会出现异常活动引起疼痛。需要采取进一步制动和固定措施，定期复查拍片，如果骨折继续愈合或生长，不需要再进行特殊处理。如果骨折进一步拍片时，没有继续愈合迹象，需要重新手术进行内固定； 2、疼痛原因可能存在骨折断端感染，感染发生以后会导致骨折断端疼痛，可以进行检查，例如血检、影像学检查、病原学检查确定是否存在感染。一旦确定感染需要进行积极治疗，局部感染较为严重可能需要先将内固定物取出，控制感染以后，再重新进行内固定。

骨盆骨折一般是由高能量损伤导致，即受伤的时遭受暴力较大，例如车祸伤或高处坠落伤。骨盆骨折发生以后主要症状为疼痛，严重粉碎骨盆骨折还会影响到血流动力学稳定。失血较多还会出现失血性休克的表现，如烦躁或昏迷等意识障碍，血压进行性下降或血压测不出。 进行骨盆骨折查体，主要表现为瘀斑及其它软组织损伤的表现，骨折局部可以出现压痛、叩击痛。进行骨盆分离挤压试验时，可以出现阳性。发生在耻骨支或坐骨支骨折，还可以出现会阴部瘀斑，同时骨盆骨折可以合并其它盆腔脏器损伤，会出现相应临床表现，例如骨盆骨折合并直肠损伤，进行直肠指诊时可能会出现染血表现，合并膀胱或尿道损伤，可能会出现血尿等临床表现。

股骨转子间骨折发生以后，存在以下几种情况需要进行骨牵引： 1、患者年龄高，合并多种内科疾病，手术风险较高无法进行手术，需要进行骨牵引保守治疗。或患者拒绝手术治疗，选择保守治疗，这种情况下需要进行骨牵引保守治疗； 2、患者进行手术治疗前需要较长时间术前准备，这种情况下需要进行骨牵引治疗。 股骨转子间骨折发生以后，骨牵引的部位一般存在如下两个选择： 1、股骨髁上骨牵引：由于牵引针直接穿过股骨，所以对股骨牵引较为有效； 2、胫骨结节骨牵移：胫骨结节骨牵引由于跨过膝关节，股骨进行牵引相对效果较差。 如果患者选择进行骨牵引作为终极治疗方式，可以直接进行股骨髁上骨牵引。股骨髁上部位位于患者手术区域以内，或靠近手术区域，患者后期需要进行手术，则不适合进行股骨髁上骨牵引，需要进行胫骨结节骨牵引。