孔博

目前来讲，二尖瓣关闭不全的最佳治疗方法是瓣膜成形手术。导致二尖瓣关闭不全的原因部分是由于瓣环的扩大，此类患者做手术时通过放入成形环将瓣环减小。部分患者的原因是瓣叶的脱垂、腱索的断裂、乳头肌的延长，或者是心梗之后造成二尖瓣瓣叶的活动受限等。不同的原因造成的二尖瓣关闭不全，通过二尖瓣成形手术可以减轻关闭不全的程度，甚至基本治愈，达到理想的状态。 二尖瓣成形手术除传统外科开胸手术外，还可通过胸腔镜微创手术治疗。对于特定类型或者是风险较高人群的二尖瓣关闭不全，还可以通过介入下MitraClip技术、NeoChord人工腱索技术，或者是放人工介入下的瓣膜成形环，达到对二尖瓣关闭不全治疗效果。目前国内还是以手术为主，国外的先进技术正在国内的上市过程中，或者还没有上市。从理论上讲，最好的办法是创伤小，效果好的方法。从长远看，若情况允许，首选介入下微创技术，其次是胸腔镜手术及开胸手术。

心脏搭桥手术是最常见的成人心脏外科手术，常见的并发症有远期并发症和近期并发症。比较急的并发症可能有血管吻合口出血以及动脉出现夹层等致命性并发症。还有因为取桥血管、锯开胸骨，术后出血量较多，导致胸液较多需再次开胸的常见并发症。 如果患者早期没有出现上述并发症，后期也可能因基础肺部条件不好，出现肺部并发症，如肺部感染；或者因基础肾脏功能不好，出现肾脏并发症，如无尿、少尿，甚至要安装血滤。若患者合并有颈动脉狭窄、斑块，或者是原本颅内有出血灶，或者血栓形成，术后可能出现神经系统并发症，包括突然发生脑梗、脑卒中、脑出血。总体而言，上述均属于重大脏器并发症，但其它的并发症致命性相对较弱。

心肌病和心包炎在彩超上表现为心室运动受限和腔静脉卡压，尤其是缩窄性心包炎和限制型心肌病，所以需要进行进一步鉴别。缩窄性心包炎如果通过CT，尤其是核磁检查，可发现心包增厚，甚至钙化，导致心脏运动受限，但心肌本身厚度、活动不受影响。 对于心肌病，例如扩张型心肌病，则会出现心肌厚度变薄，心脏扩大；限制型心肌病患者心包基本正常，但心肌运动受限。另外，还包括酒精性心肌病、肥厚型心肌病等，与心包炎鉴别主要通过核磁检查、彩超检查和CT检查，其中核磁检查属于鉴别的金标准，而彩超检查和CT检查作为辅助手段。

二尖瓣瓣环钙化主要是在二尖瓣手术过程中出现的情况，通常有如下几种处理方法： 1、将瓣环钙化组织剔除，把表面创伤用自体心包片补上，再做二尖瓣手术； 2、若瓣环钙化影响较小，瓣叶质量较好，则可选择避开钙化区域，无需进一步处理钙化组织。 瓣叶钙化相对来说比较容易处理，通常处理方法是剔除，因此无需太关注其对手术影响。但瓣环钙化会增加手术难度和风险，甚至会增加左室破裂的风险，所以二尖瓣瓣环钙化也是一个相对来说风险比较大、比较棘手的情况。虽然手术相对棘手，但还是可进行处理。若不进行二尖瓣手术的时候，出现了二尖瓣瓣环钙化，则不需处理。

重度肺动脉高压主要体现为活动后胸闷、气喘，或者是上楼乏力、喘息，以及胸痛症状，还可表现为下肢水肿、腹腔积液、胸腔积液等心功能不全的表现。若合并心内畸形则表现为口唇、甲床青紫，血氧饱和度降低。 其中重度肺动脉高压对于先心病患儿最常见的表现是感冒不易痊愈，反复肺炎，活动量和运动耐量的减低，部分患儿喜欢蹲踞、嘴唇发紫。对于成人患者除胸闷、气短外，心功能不全表现更为突出，包括下肢水肿、腹腔积液等，也是由于继发的三尖瓣的关闭不全导致。

现在来讲，原发性肺动脉高压主要是单用或是联合使用降低肺血管压力和肺血管阻力的靶向治疗药物，从而降低肺动脉高压，延长患者生命。但此类药物并不能用于根治，只能缓解症状，最终办法还是要通过肺移植，甚至心肺移植。 原发性肺动脉高压首先需要明确诊断，即在排除其它继发性因素后肺血管压力以及阻力依然比正常值高，其中继发性因素包括各种心内畸形和瓣膜问题。原发性肺动脉高压有病程进展，在早期时表现得不显著，随着年龄增大，胸闷、喘息等原发性肺动脉高压症状会越来越明显。以前原发性肺动脉高压没有很好的治疗手段，主要通过肺移植，甚至心肺移植来解决。目前由于靶向治疗药物的出现，令患者长期生存成为可能。

收缩压40mmHg可诊断为中度肺动脉高压，通常没有太严重的症状，但会合并其它原因，临床上常见有先天性心脏病、房间隔缺损、室间隔缺损，以及各种复杂的先心病，例如导致肺动脉压力增高的左向右分流先心病。另外，后天性心脏瓣膜病、二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全等，也都可以造成肺动脉高压。 然而肺动脉高压40mmHg通常可逆，如将心内畸形矫治，肺动脉压力会有所下降，由于其属于非手术禁忌症，若术后肺动脉压力依然增高，可通过服用降低肺动脉压力和减轻肺血管阻力药物恢复。但若是患者属于原发性肺动脉高压，则其症状可能逐渐加重。所以首先需明确肺动脉压力升高的原因，继发性需对症治疗，若为原发性需进一步观察，才能明确是否严重。

缩窄性心包炎最常见的病因是感染结核菌，另外还包括尿毒症性心包炎，放疗、化疗导致的心包炎等。但并非所有缩窄性心包炎都能够有过明确结核感染病史，或者是能够确定其病因。 通常来讲，医生比较关注缩窄性心包炎的治疗方法，而不太关注致病原因。但若患者有结核，还要进行足够周期的、足够用药量的抗结核治疗，因为心包剥脱之后，存在复发的可能性。

缩窄性心包炎术后应注意以下两点： 1、严格控制术后液体入量，因为心脏长期受束缚，突然放开术后会表现为血容量不够，需补充一定的血容量。但由于心脏功能未能快速、完全恢复，所以需结合患者静脉压、超声情况，以及个人表现，严格控制液体入量； 2、心包炎术后并非所有患者的心包对心脏解除都很彻底，部分患者若残留狭窄，则可能出现残留的腹腔积液、胸腔积液，甚至瓣膜反流，临床上可通过强心利尿，改善心功能。对于患者长期预后不见好转，临床上有可能进行两次心包炎手术，甚至三次心包剥脱手术。如果术后缩窄解除彻底，则预后较平稳；如果解除不彻底，则可能出现心功能不全、心力衰竭等症状，此问题需要注意。

通常房间隔缺损开胸手术没有后遗症。如果采用正中开胸手术方式，会留下瘢痕，主要影响美观性，尤其对于瘢痕体质的患儿。若采取侧开胸手术方式，由于破坏胸壁肌肉，所以远期可能出现脊柱侧弯症状，但几率较低。 总体来讲，如果房间隔缺损手术成功，后遗症不是很多，但可能存在并发症，比如出现残余分流、补片撕脱，有的极少情况下可能因为这个情况再做手术。还有术后出血量多，二次开胸止血，以及心脏传导、房室传导阻滞等，也属于术后并发症的范畴。另外，可能由于有房间隔以及房壁的切口，导致术后出现房扑、房颤情况，可以通过射频消融方式进行微创治疗，但通常较为少见。