孔博

腹主动脉瘤术后常见并发症，从手术的角度目前分为两大类： 1、介入治疗型腹主动脉瘤：主要针对肾动脉以下的腹主动脉瘤，多数患者可通过介入治疗解决。可能会出现各种内瘘并发症，包括Ⅰ型内瘘、Ⅱ型内瘘、Ⅲ型内瘘、Ⅳ型内瘘，可通过血管再补充支架进行治疗； 2、外科手术治疗型腹主动脉瘤：比如肾上型腹主动脉瘤，主要采用外科手术治疗，通过开腹手段进行人工血管置换，由于开腹治疗相对风险较大，手术时间较长，涉及脏器较多。人工血管通常还有部分分支，分支血管由于走行、摆放，可能会出现术后腹腔积液、脏器缺血，包括肠系膜动脉缺血、腹腔脏器缺血、肾动脉缺血。若患者出现上述紧急并发症需再次手术处理。另外，对于手术切口、吻合口，因为创伤比较大，可能出现较多出血、渗血，也需再次开胸或者开腹探查、止血、重新处理。

通常所有心脏外科手术术后都需进行复查，因此主动脉瓣狭窄术后也需复诊。对于生物瓣置换患者，术后复查瓣叶是否钙化、损坏、毁损等；机械瓣置换患者术后复查其流速是否正常，是否出现血管增生翳以及血栓形成。更主要的是，无论是生物瓣还是机械瓣的复查，主要为排除瓣周漏可能性。通常建议患者在主动脉瓣狭窄术后1个月、3-6个月、6-12个月进行复查，若条件允许建议每年都进行复查，如果没有条件或者是也没有不适，也不是一直要去复查。 对于机械瓣置换的患者，术后更要加强复查，因为还要查凝血的指标，因为机械瓣置换患者要终身服用华法林，从而达到控制其凝血的国际标准比值在固定区间范围内，所以对于机械瓣置换患者而言，除心脏彩超检查以外，进行凝血指标复查也是很重要、很关键。最好对于即便手术多年的患者，彩超也建议1年检查一次，根据血指标检查情况，1-2个月查一次，复查比不复查更安全一些。

一般来讲，轻度肺动脉高压可以治愈。轻度肺动脉高压治疗方法需要结合肺动脉高压的原因，例如由于心内畸形所致的房缺、室缺、动脉导管未闭，导致肺血管血流增多出现肺动脉高压，若将血流增多原因剔除肺动脉高压就可治愈。 如果是原发性肺动脉高压，通常很难治愈，现在有各种血管紧张素转换酶抑制剂，以及内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶抑制剂等药物，通过不同的作用机制和作用靶点降低肺动脉高压，甚至将中度、重度的肺动脉高压降到理想水平，但因轻度肺动脉高压应用指征不是很明确，一般用于重度肺动脉高压。如果是继发性轻度肺动脉高压，从心脏外科角度来讲可治愈，如果是原发性轻度肺动脉高压，则需要继续观察，在清楚发病机制后进行治疗。

三尖瓣下移畸形也称为埃博斯坦畸形，属于先天性心脏病，主要指三尖瓣后瓣和隔瓣发育不良，生长低于正常位置，从而导致部分心室组织变为心房组织，同时合并房化右心室和三尖瓣中大量反流。若三尖瓣下移畸形较轻，出现少量反流或少中量反流，可以继续观察，但若出现大量反流或中大量反流，则需手术矫治。 大部分埃博斯坦畸形三尖瓣反流可以通过成形手术完成治疗，得到根治，但重度三尖瓣下移畸形患儿因合并右心室发育不良，无法完全实现解剖矫治，需合并减症手术治疗，如格林手术、全腔手术等。所以三尖瓣下移畸形治疗方式，需根据患者病情严重程度综合考虑选取。

主动脉缩窄手术治疗需结合患者年龄、时机，以及合并其它症状考虑。通常重度主动脉缩窄，在新生儿期就要进行微创介入治疗，这个手术随着技术的进步，有的可以采用微创的这种介入去球囊扩张，或者是采用外科手术方法。外科手术方法用于主动脉缩窄有合并心内畸形者，属于大手术。 对于大的儿童或成人患者，治疗方法较多，例如通过介入治疗放支架，来缓解主动脉缩窄，这样就不用做大的外科手术。但部分患者缩窄支架效果不好，或者不适于放支架，则考虑选用外科手术治疗，矫治方法需结合缩窄长短和缩窄程度。部分患者可考虑血管搭桥手术，或将缩窄段切除吻合两端切口，故总体而言属于大手术。

主动脉瓣狭窄患者通常是进行瓣膜置换术，包括生物瓣置换和机械瓣置换。还有就是进行微创介入治疗的患者，在TAVR技术下的生物瓣的置换。术后注意事项对于进行外科手术患者而言，由于应用体外循环，而且手术时间较长，因此术后应注意限制液体入量，避免液体入量太多导致心脏负荷过重。 还有就是活动肯定要受到一定的限制，胸骨受到了创伤，所以患者需要制动，用胸带、布的带子或者是目前比较先进的涤纶材料进行胸部的制动，减少活动，这是早期需要注意的一些问题。对于介入治疗患者要进一步注意，避免过度活动，以免介入支架的瓣膜出现脱位、移位。此外，核心注意事项是抗凝治疗，生物瓣的抗凝治疗时间通常为3-6个月，机械瓣则要终身抗凝。

主动脉瓣狭窄主要通过微创来介入治疗，通常被称为经皮主动脉瓣介入治疗，叫TAVR技术，在全球范围此技术越来越成熟。主要运用于外科手术风险较高，年龄较大，或者拒绝外科手术的重症患者。介入治疗虽然创伤小，但费用以及各种并发症发生率均比外科手术高，包括瓣周漏发生率以及房室传导阻滞发生率，都比外科手术高。 总而言之，目前对于具有轻、中度手术风险的患者，依然推荐采用外科手术方式治疗主动脉瓣狭窄。但对于手术风险高，或者拒绝做外科手术的患者而言，推荐使用介入治疗。

目前除先天性心脏病导致的肺动脉高压，房缺、室缺以及心内其它畸形均可采用胸骨下端小切口、右侧开胸小切口等微创手术治疗。治疗主要是治疗心内的畸形，肺动脉高压在心内畸形得到矫治之后，自然而然也就治愈。如果是没有心内畸形的肺动脉高压，其它因素造成的肺动脉高压，如成年人二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、三尖瓣反流等瓣膜性疾病，因心内情况比较复杂，就不太可能或者是不太推荐通过小切口进行治疗。 如果心内的改变尚可，通过腔镜手术甚至介入技术，有的可以解决。还有一些肺动脉高压是由于肺动脉远端的肺血管栓塞，血栓形成，这种还可以通过介入技术，包括球囊扩张，甚至导管的溶栓进行解决。也就是说，根据肺动脉高压的原因，不同的原因会采用不完全一样的治疗手段。有一部分肺动脉高压包括肺栓塞所造成的肺动脉高压，是可以通过微创介入来解决。有一部分先天性心脏病造成的，也可以通过介入小切口治疗。如果是比较复杂的畸形，或者是比较严重的心内改变，或者是比较严重的肺血管的慢性血栓，闭塞性的病变，肯定要通过比较大的手术来解决。

所谓肺动脉高压导致蓝色嘴唇，通常由于心内畸形，肺动脉压力重度升高，导致右心系统压力比左心高，包括房间隔、室间隔缺损时，右房或右室压力高于左房或左室，右心系统静脉血分流到左心房或左心室，进而随着主动脉流动到达皮肤黏膜，最明显的是嘴唇和甲床，其中嘴唇更为明显。 如果血氧饱和度低于90%，就会出现皮肤发紫，即紫绀。若患者存在肺动脉高压但心脏内存在血液的混合，或者患者属于严重肺动脉高压均可能出现青紫症状。肺动脉高压是否可逆需要进一步检查，如果心脏以右向左分流为主，部分患者可能已经失去手术时机，但还有部分患者可能通过吸入一氧化氮，或者服用降低肺血管阻力药物实现可逆，具有手术治疗的机会。

升主动脉瘤直径不同，治疗方法不同。通常当升主动脉直径达到5cm以上时，则需进行血管置换手术。现在比较积极的观点是如果患者合并主动脉二叶畸形、二瓣化，则可能把升主动脉置换标准放宽到45mm以上。所谓升主动脉瘤一般是指主动脉直径在40mm以上，或者是达到45mm以上，其中40-45mm叫升主动脉增宽。 升主动脉瘤的主要治疗目前还是通过外科手术，即将达到可进行手术标准直径的升主动脉进行人工血管的手术置换，远期效果以及预后比较好。