周莉

讲解医师：周莉  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京佑安医院肝病科
肝肾综合征，一般治疗是提高机体抵抗力，保证热量、蛋白的摄入；加强护理，防治感染。监测出入量、体重、生化、尿比重变化。对严重稀释性低钠血症患者应限制液体入量＜1L/d，对张力性腹水患者，可给予放腹水结合输注白蛋白，每次放腹水3-5L，同时每放1升腹水相应地补充白蛋白6-8g，扩容治疗是新鲜冰冻血浆600-1000ml/d或白蛋白30-40g/d，连续4天。常与药物治疗联合应用。药物治疗主要目的是尽可能恢复患者的肾功能(血清肌酐＜1.5mgdl)，延长生存时间，为肝移植做准备。包括：缩血管药物，扩张动脉药物，血液净化治疗是血浆透析滤过(PDF)可以降低血肌酐、清除胆红素、清除炎性介质、补充凝血因子。间断血液透析：当肝肾综合征患者血清Cr＞300μmolL、动脉血气分析pH＜7.20、高钾血症、肺水肿时，可考虑：连续性肾脏替代治疗；分子黏附再循环系统(MARS)，只适用于那些肝脏可以恢复或做肝移植的肝肾综合征患者。

免疫性肝病其实应该称为自身免疫性肝病，形成原理是人体自身免疫系统发生异常，自己人不认识自己人。正常状态下人体免疫系统应阻止外来入侵者，比如感染细菌、感染病毒，或者皮肤里伤口揉进沙子、玻璃碴等外来物质。人体会对于这种外来入侵者进行攻击，保证外来入侵者被消灭，从而达到恢复自身健康的目的。而在不正常情况下，异常免疫系统会把人体自身细胞、组织、器官当做外来者攻击。当这个攻击位置发生在肝脏时，会发生自身免疫性肝病。 现在比较常见的自身免疫性肝病，包括自身免疫性肝炎、原发性胆汁性胆管炎简称PBC，这两种比较多见。如果是自身免疫性肝炎，可能会发生间断、反复的肝功异常、转氨酶升高，伴有其它酶学异常等，患者可能自己反倒未出现症状。如果是原发性硬化性胆管炎PBC，在早期也没有症状，在发展到一定程度时可能会有皮肤瘙痒、黄疸等表现。针对自身免疫性肝炎，可以根据具体情况采用激素或者合并免疫抑制剂治疗，控制病情发展。但是完全根治也很难，容易复发。PBC治疗就更加困难，预后可能更差。如果早期发现，长期服用熊去氧胆酸还能够比较好控制病情，如果发展到肝硬化程度才发现，这时的治疗效果都很差。一般当PBC发展到肝硬化以后，尤其是失代偿肝硬化以后，只能通过肝移植才能解决问题。

ALT和AST都偏高，通常是肝脏出现问题。这时要通过询问病史，查体还有其它化验检查明确到底引起肝脏损害的原因，可能是急性病毒性肝炎、急性甲肝或者急性戊肝。还有可能是慢性乙肝急性发作、药物中毒性肝损害，比如吃感冒药，如果里面含有对乙酰氨基酚的成分，在短期内吃的量比较大或者有的人体质比较特殊，哪怕只吃一片，也有可能引起急性比较严重的肝脏损害。还有可能因为喝酒引起的酒精性肝损害，还有可能是自身免疫性肝病、发作期等。有很多原因都可以引起肝脏损害。表现在肝功检查上是ALT和AST均升高，有时这种损伤比较轻，通过肝脏自我修复可以达到痊愈，最高可能转氨酶也就到70-80U/L，不再往上涨。过几天再复查可能降到基本正常，再过几天检查就完全正常。但有的时候这种急性肝炎发作也会来势汹汹，几天之内可能从几十涨到几百，再涨到几千，这种情况也有可能，所以还是要在专业医生指导之下进行相应观察和治疗。 必要时要服用保肝药物，比如发现转氨酶已经好几百，这时很难自己缓慢自愈，要用点保肝药物帮助肝脏恢复，阻止病情进一步恶化。如果肝炎继续加重，有可能发展到肝衰竭，就算不发展到肝衰竭也有可能因为这次肝脏病变太过严重，而在这次肝炎发作之后留下肝纤维化的诱因，因此要在专科医生指导之下及时进行治疗。

肝腹水其实是俗称，医学上叫腹水或腹腔积液。肝腹水其实是指因为肝脏的疾病引起的腹水，最常见的是两大种疾病，一是各种原因引起的肝硬化，另外一个是肝癌。肝腹水的病人，随着腹水量的不同，症状会有所不同。早期腹水，腹水量不是特别大，病人可以什么症状都没有，只在体检，医生查体或者做B超才会被发现，这时候没有任何症状。腹水量稍微多一点，即中量以上的腹水，病人可发生腹胀，觉得大便不通畅，因为肠道蠕动可能会受到影响。腹水量再增多一点，因为腹水的压迫，有可能产生食欲不太好，不想吃东西，稍微吃一点就顶的慌，甚至可能发生嗳气。如果腹水里有感染，即腹膜炎，这时候有可能觉得肚子里有疼痛的感觉，但是腹部疼痛定位不准确，一会这疼，一会那疼，也有可能伴随发烧，体温升高。如果是大量，甚至极大量的腹水，不管病人性别如何，腹部高度的隆起，像怀孕8-9个月，甚至是即将临盆的状态，更严重的腹部隆起都有可能见到。极度严重的情况下，肚皮会被撑得特别薄，跟薄皮大馅的饺子似的。如果腹水量特别大，有可能出现肚脐眼往外突出。因为肚子里腹水太多，压力太高，把腹腔的内容物往外顶，脐部突出，叫脐疝。如果发生这种情况，要注意对肚脐的保护，如果一旦被蹭破，非常容易引发二重感染，治疗也会比较棘手。

肝纤维化可进行如下治疗： 1、普遍意义上的抗纤维化治疗，因为存在肝纤维化，所以要抗纤维化治疗，或者更通俗点称为软肝治疗。在这方面我国有相当多中成药种类可以选择，比如鳖甲软肝、扶正化瘀、安络化纤等； 2、病因治疗，对于很多能够解决病因的肝病，如果不针对病因进行治疗，只是治标不治本，当然有的病因没法治本，目前没有办法解决。但是对于可以治本，一定要治本，比如长期慢性HBV感染，慢性乙肝引起的肝脏纤维化，抗病毒必不可少。慢性丙肝引起的肝脏纤维化或者肝硬化也是如此，抗病毒治疗是根本措施；针对酒精性肝病更是如此，戒酒是必须的首要条件。如果不能戒酒，酒精性肝病会持续进展，甚至快速进展；还有针对自身免疫性肝病，会针对病因做出免疫抑制治疗，比如使用激素或者使用免疫抑制剂等。

抽血查肝功能，能查出什么要看其具体包含的化验指标，不同医院包含的具体项目不一样。两个转氨酶，即ALT和AST，能够反映出肝脏细胞受损的情况，肝脏炎症阶段、程度。胆红素能反映出肝脏细胞损害对其胆红素代谢的影响。如果转氨酶和胆红素都很高，通常比单纯转氨酶高更严重；如果转氨酶已经相对没那么高，而胆红素还在持续升高，成为酶胆分离，常提示病情更加严重，甚至有可能往肝衰竭的严重状况发展。 除了转氨酶和胆红素以外，肝功里面还包含GGT和碱性磷酸酶，主要反映肝脏里面胆管损伤情况。肝功能里一般还包含总蛋白、白蛋白、前白蛋白，白蛋白和前白蛋白都反映了肝脏的合成功能影响程度。通常肝硬化的病人白蛋白容易偏低，而慢性肝炎的病人白蛋白一般不受影响。

肝功能异常有很多种原因都可以引起。有小部分情况引起的肝功能异常可以自己痊愈，比如从来不怎么喝酒的人，偶尔喝了一次酒，造成酒精性肝炎。而这个酒精性肝损害程度并不严重，转氨酶只是稍高，50-60U/L、70-80U/L。这种状态下只要不再喝酒，通常可以缓慢地痊愈，肝脏可以自行修复。但是更多情况不能很好的自行修复，需要外界干预，即需要治疗。比如比较严重的肝损害，转氨酶几百U/L，甚至出现胆红素升高、黄疸，都提示肝脏损害比较严重，这时一定要及时就医。 酒精性肝损害比较轻可以自愈，而酒精性肝病里还包括酒精性肝硬化，这种经年累月造成的严重肝损害不可能自愈，一定要通过系统规范治疗才可以。所以出现肝功能异常一定要及时就诊，因为不可能预测自己这次肝功能异常到底能不能不通过治疗自己痊愈，而在医生严密监测之下才比较安全。

讲解医师：周莉  （主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京佑安医院肝病科
肝肾综合征，一般治疗是提高机体抵抗力，保证热量、蛋白的摄入；加强护理，防治感染。监测出入量、体重、生化、尿比重变化。对严重稀释性低钠血症患者应限制液体入量＜1L/d，对张力性腹水患者，可给予放腹水结合输注白蛋白，每次放腹水3-5L，同时每放1升腹水相应地补充白蛋白6-8g，扩容治疗是新鲜冰冻血浆600-1000ml/d或白蛋白30-40g/d，连续4天。常与药物治疗联合应用。药物治疗主要目的是尽可能恢复患者的肾功能(血清肌酐＜1.5mgdl)，延长生存时间，为肝移植做准备。包括：缩血管药物，扩张动脉药物，血液净化治疗是血浆透析滤过(PDF)可以降低血肌酐、清除胆红素、清除炎性介质、补充凝血因子。间断血液透析：当肝肾综合征患者血清Cr＞300μmolL、动脉血气分析pH＜7.20、高钾血症、肺水肿时，可考虑：连续性肾脏替代治疗；分子黏附再循环系统(MARS)，只适用于那些肝脏可以恢复或做肝移植的肝肾综合征患者。

自身免疫性肝炎属于自身免疫性疾病。形象的讲就是人体自身免疫细胞，即人体自身的军队出现问题，好坏不分，把人体内正常的组织、细胞、器官当做敌人攻击。也就是体内的体液免疫、细胞免疫不正常的识别、攻击肝细胞，导致一部分正常的肝细胞死亡，虽然肝细胞再生功能强，但其损伤达一定比例后，会表现出肝功能受损。总之，自身免疫性肝炎就是自身免疫系统发生问题，把肝脏当成敌人攻击，从而产生的一系列病变。

慢性肝功能衰竭失代偿，其实这里包含肝病的两个阶段。慢性肝病失代偿医学上称为失代偿期肝硬化，肝硬化分为代偿期和失代偿期。失代偿期是肝脏已经不堪重负，干不了身体需要干的活。这时会出现很多问题，比如出现腹水、凝血功能不好，出现上消化道出血、吐血或者黑便、血便，出现肝性脑病，严重的可以表现为肝昏迷，这些都称为肝病并发症。有的时候可以出现各种各样感染，严重者可威胁生命。出现这些并发症都提示肝脏功能已经太差，完全承担不了本来应该承担的功能，所以称为失代偿。在失代偿肝硬化基础之上，如果再进一步，会到肝衰竭的地步。慢性肝衰竭特点是缓慢发展，各项指标缓慢恶化，而不是突然在肝硬化基础之上发生急性恶化。没有快速加重过程，均为缓慢发展导致。 慢性肝病失代偿会有以下表现，除了肝硬化并发症以外，还会出现指标上的明显恶化，比如凝血功能进一步变差，体现在化验结果上为凝血酶原活动度＜40%；还有另外一个主要指标的恶化是总胆红素缓慢加深，水平缓慢升高。一直升到正常上限10倍以上，比如正常上限是20μmol/L，总胆红素达到200μmol/L甚至更高，符合肝衰竭诊断标准。这两个指标对于肝衰竭诊断缺一不可，总胆红素的水平和凝血酶原活动度水平，一个够高，一个够低，结合起来代表着肝脏功能已经恶化到一定程度，达到肝衰竭。 慢性肝衰竭并不好治疗，因为不是急性原因导致的急性加重，当急性失衡状态被控制之后，或在病因、诱因去除之后，还可以回到之前相对稍好的状态。而慢性肝衰竭是缓慢发展的过程，肝脏基本上不太可能再恢复完好。只能对症治疗，并不能改变根本疾病进展趋势。而要从根本上解决问题，只能肝移植。