周广玉

小儿心律失常常见有以下几种类型： 1、心脏电激动异常，心脏每跳动一次，都是心脏激动一次、放电一次，这种激动在正常人的窦房结，心房有一个位置叫窦房结，在这个地方放电以后，出现一次激动，心跳一次，如果窦房结的功能出现问题，就出现心律不规律；比如常见的窦性心动过速或者窦性心动过缓，或者窦性停搏； 2、心房出现异位兴奋点，心房异位兴奋点也会不停地发出激动，把窦房结正常的激动给抑制住，引起房性早搏、房性心动过速、房颤、房扑，如果激动发生在心室里，就会引起室性早搏、室性心动过速、室颤、室扑等心律失常； 3、心脏传导系统发生异常导致的心律失常，在激动往下传导的过程中发生阻滞，常见的是心房和心室之间房室传导阻滞，心房激动传不到心室、心室内传导阻滞，心室激动不能在心室里传导减缓。窦房传导阻滞，窦房结到房室结，再到心房传导阻滞，这是常见的传导阻滞。

小儿心肌炎的治疗方法如下： 1、注意让患儿多休息，轻型心肌炎可以限制他的活动，重症心肌炎，要绝对卧床，卧床休息2个月以上； 2、心肌治疗，补充大剂量的维生素C，因为心肌炎患儿体内有很多自由基，自由基对心脏是一种伤害，用维生素C还原这些自由基，减轻自由基对心脏伤害； 3、对一些重症病人，比如爆发性心肌炎、重症心肌炎患者，要用免疫调节剂，比如肾上腺皮质激素来抑制他的免疫反应，因为这些重症心肌炎患者都有免疫功能的紊乱，用皮质激素来抑制它；大剂量的丙种球蛋白治疗，丙种球蛋白是一种血制品，是免疫调节剂，可以中和体内的抗体，减轻心脏的炎症反应； 4、纠正心律失常，这种孩子往往都有心律失常、各种早搏、心动过速，心动过缓，要选择一种合适的抗心律失常的药物，使其心率维持在正常的心率水平； 5、营养心肌，用1,6-二磷酸果糖、能气朗营养心肌，给心肌提供能量。

小儿心肌炎经过正规的治疗和合理的休息，90%的孩子在经过半年以上或者数年的治疗可以痊愈。但是部分孩子会进入慢性期，迁延不愈，临床症状会反复出现，劳累或者呼吸道感染都会诱发症状加重。进入慢性期以后，心脏功能越来越弱，心脏收缩功能越来越低，就会出现慢性心力衰竭，经过数年的演变以后，心脏会扩大，即扩张性心肌病，这时预后很差，最后需要做心脏移植来纠正。预后好坏与感染病毒的种类有关，如果病毒毒性较大，预后就差。 新生儿如果感染病毒性心肌炎，死亡率会很高，可以达到50%，因为新生儿免疫力很低，病毒侵犯心脏以后，可以引起心肌大量坏死。如果出现心脏功能的下降，预后也是不好的。有的孩子会出现心律失常、各种早搏、各种心动过速，如果出现反复室性心动过速，预后也是不好的。

临床上经常会碰到小儿暴发性心肌炎，比一般心肌炎要严重得多。暴发心肌炎发病非常凶险，在发病后数小时甚至数天，就会因为病情恶化，出现生命危险。开始住院时，患儿会因为恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状来就诊，但是很快出现乏力、胸闷、胸痛，进入晕厥、昏迷、抽搐、血压降低、心源性休克、昏迷等严重症状。如果抢救不及时，死亡率较高。 所以临床上见到暴发心肌炎，都要积极抢救，24小时监护。临床查体时，患者脸色苍白、意识不清、心脏跳得很弱，或者心律失常严重、心率非常快，甚至到200多次/分，或者心率很慢，40-50次/分，或者心跳不规律。 这种孩子因为心脏血液流动非常乱，所以心脏射血分数明显下降，引起大脑严重供血不足，孩子会出现意识丧失、心脏收缩无力，引起低血压、心源性休克，随时都有死亡的危险。心电图显示会有各种严重的心律失常，心肌酶明显增高，心电图严重紊乱，治疗时要争分夺秒。

室间隔缺损如果缺损比较偏大，比如在3mm以上，患者可出现很多的并发症： 1、慢性心力衰竭，孩子会呼吸增快、心率增快、生长缓慢； 2、可并发反复性呼吸道感染、肺炎； 3、最常见的并发症是肺动脉高压，如果缺损比较大，孩子年龄在2周岁以上，肺动脉高压就会越来越厉害、越来越高，等到晚期进展达到不可恢复的肺高压，术后肺高压也不能恢复，这时孩子就错过了最佳手术时机； 4、感染性心内膜炎，因为血流由左向右分流的时候会冲击心室壁、心内膜、两尖瓣、三尖瓣，很容易造成瓣膜即心内膜的损伤，血小板和细菌就会在此地方形成一条血栓的赘生物，导致孩子心力衰竭；赘生物如果脱落，会栓塞到大脑里导致脑瘫，从而使患者出现肢体麻木、昏迷等症状； 5、如果室间隔缺损位置比较偏高，在肺动脉瓣下，会引起瓣膜的反流、主动脉瓣脱垂，甚至反流；如果患者年龄比较大，术后反流也比较重时，就需要进行主动脉瓣换瓣；如果换瓣的成本太高，可影响孩子一生的生活质量。

室间隔缺损在临床上非常常见，是最常见的先天性心脏病，大概占先心病的50%左右。心脏听诊特点是在胸骨左缘3-4肋间，可以听到很粗糙的收缩期杂音，因为室间隔缺损是因为室间隔有空隙，左右心室是相通的，所以心脏在收缩时，左室的血会通过室间隔缺损分流到右室，就会听到明显的杂音，所以正常情况下，杂音比较响亮也比较粗糙，一般在3-4级以上。 但是有的室间隔缺损，如果缺损很少，比如<2mm，杂音较轻，大概1-2级的杂音。如果缺损很大，孩子缺损在10mm以上，年龄超过2岁以上，可能出现肺动脉高压，这时杂音反而会越来越轻，即肺高压越重，杂音越轻。这时就要早点做手术进行干预，如果时间耽误太久，肺动脉高压不能恢复，就会失去手术机会。手术时机的选择要靠医生做超声进行判断，根据心脏的大小、孩子心功能的好坏、杂音响与不响，来确定手术时机。

室间隔缺损的患儿应定期到医院来复查，建议每年做1-2次超声来观察缺损的变化。如果是小的室间隔缺损即2mm以下的室间隔缺损，无需要手术治疗。如果3mm以上的室间隔缺损，就要定期观察患儿的超声，看其室间隔缺损是否有自愈的可能，因为膜部缺损和肌部缺损在3-5岁以内都有自愈的可能，所以会给孩子一个生长、治愈的机会。定期的1年做1-2次心脏超声，可观察到缺损的大小变化，以及肺动脉高压是否有逐渐加重的现象，这就是决定给孩子做手术最合适时间。 如果肺动脉高压达到一定的程度，就要及时做手术。如果是肺动脉瓣下型的种缺损，就要尽早的手术，比如在1周岁左右就做手术，预防患儿出现主动脉瓣的反流，从而导致将来还要换瓣膜，这就比较麻烦了。

小儿病毒性心肌炎在小孩各个年龄段都可发生，小到新生儿、刚出生婴儿，大到学龄期儿童，在各个年龄段都可以发生，轻症、重症都可以发生，所以各个年龄段都要预防病毒心肌炎的发生。 病毒一旦侵犯孩子的呼吸道和肠道，就会侵犯到孩子的血液里，形成病毒血症，病毒顺着血液到心脏，引起心肌细胞的变性和坏死，还有细胞间质炎症的浸润。重的会导致心力衰竭、低血压、心源性休克，孩子会出现晕厥，临床症状会出现胸闷、憋气、乏力，重的会昏倒、休克、抽搐，甚至猝死等严重后果。 所以预防各个年龄段的孩子感冒、病毒感染都非常重要，家长要多加护理、悉心照料，预防病毒感染。这种孩子，一旦发生暴发心肌炎，死亡率较高，要及时就诊、合理治疗，到正规医院就医。

动脉导管未闭在临床上也是一个非常常见的先天性心脏病，其是因为降主动脉和肺动脉之间有个动脉导管，在胎儿时期通过动脉导管的两个大血管是交通的，有血流从肺动脉流向降主动脉，出生后这根导管就慢慢就闭合了。胎儿在出生数小时后，导管就在功能上关闭，等到3个月以后，80%的孩子的导管完全闭锁，形成腱索。如果导管太粗，小孩出生后一直不闭合，则导管就继续存在，就导致血流从主动脉往肺动脉里流，使小孩肺血增多、动脉血减少、导管的形态也不一样。导管的形态有以下几种： 1、比较常见的为管型，即降主动脉和肺动脉这一段的直径一样大小，就像一个管子； 2、漏斗型，就是降主动脉一侧的导管直径比较大，而肺动脉这一侧直径要窄，就像一个漏斗一样，这种动脉导管在临床上最多见，一头宽一头窄； 3、比较少见的窗型，窗型就是肺动脉和主动脉靠得很近、紧贴在一起，中间就像开了一扇窗一样交通。这种缺损的手术比较麻烦，需要做体外循环进行修补。

小儿心律失常的治疗方法具体如下： 1、有些是因为有原发病导致的心律失常，所以积极治疗原发病也很重要，比如先心天心脏病，心脏有缺损导致心律失常，要做手术，把先心脏病做掉； 2、药物引起的心律失常：要及时停药，用解毒的药； 3、电解质紊乱：如高血钾、低血钾引起的心律失常，要及时纠正电解质紊乱； 4、中毒：要及时清除毒素。如果有心律失常，心脏找不到原发病，只是单纯出现心律失常，要控制这个心律失常，因为有些心律失常，严重时会引起孩子的不适症状。如果孩子出现心慌、憋气、胸闷症状，要及时应用药物控制。药物首选口服药，常用的口服药有普罗帕酮、胺碘酮、索他洛尔，都是儿科常选的口服治疗心律失常的药物。对于紊乱比较严重的心律失常，要选择静脉用药，比如室上性心动过速、室性心动过速、三度房室传导阻滞，严重的血液动力学改变、心功能受到很大危害时，要静脉用药。