吴德华

尿床在医学上称为遗尿症，10岁男孩尿床的原因较多，主要和三个器官有关，即膀胱、肾脏、大脑。以上一个或多个器官功能受损、成熟、落后均可能导致遗尿，常见原因如下： 1、膀胱过度活跃：膀胱逼尿肌经常不自主收缩或膀胱黏膜敏感性过强，导致夜晚膀胱容量下降，出现遗尿的情况； 2、夜间多尿症：正常人在夜间会产生很多抗利尿激素让尿液产生减少，遗尿症患儿夜间抗利尿激素分泌不增加反而减少，导致肾脏产生大量尿液，引起遗尿； 3、唤醒和睡眠障碍：遗尿患儿存在唤醒障碍； 4、遗传因素：爸爸或妈妈有遗尿症，儿子可能也会有遗尿； 5、隐性脊柱裂：膀胱神经刚好处于腰骶神经控制范围内，一旦出现隐性脊柱裂，需要高度怀疑是否是神经支配问题引起的遗尿。

双肾轻度积水一般不严重，但首先需要排除以下问题： 1、症状性肾积水：平时肾盂积水是轻度，但患儿经常有腹痛，有时出现呕吐等，症状发作时肾积水较重，变成重度肾积水，但症状消失后肾盂积水变成轻度，称为症状性肾积水，需要进行手术治疗； 2、肾积水伴输尿管扩张：如肾盂积水伴输尿管扩张，它的问题可能出在输尿管膀胱交界部梗阻，表现为肾积水程度不重，但输尿管重度扩张。此类患儿往往同时出现反复泌尿系感染，输尿管重度迂曲扩张，需要手术治疗； 3、膀胱输尿管反流：超声检查时为轻度肾积水，但进一步膀胱尿道造影时发现存在重度膀胱输尿管反流，造影片看到输尿管严重扩张，同时会有肾盂肾盏扩张，也需进行手术治疗。 如果没有上述情况，可以根据肾盂积水的程度决定，如果肾盂积水＜1cm，每3-6个月在门诊随访超声检查即可。

两性畸形可以查出。新生儿期或婴幼儿期明显外生殖器模糊、有两性畸形家族史、生殖器外形与产前染色体检查明显不符合、较大儿童或青春期儿童突然出现女性男性化表现、女孩不来月经、男性乳房发育，此时需要考虑是否存在两性畸形，可以进行以下检查： 1、染色体检查：了解是否存在染色体异常； 2、性腺检查：判断性腺位于腹腔内还是腹股沟、性腺是否存在异常，是否为条索状，再进行基础激素水平检测以及激发试验，了解性腺分泌雄激素或雌激素的能力； 3、生殖器检查：了解内外生殖器官异常，是否有阴道畸形等； 4、基因检查：明确有无基因变异，很多患儿存在明显基因变异，如男孩染色体是40XY，但存在雄激素不敏感综合征基因，即雄激素受体基因变异，外观可以表现为完全女性化； 5、其他：通过腹腔镜探查和病理检查可明确性腺位置和性腺性质，是睾丸还是卵巢。

尿道下裂手术成功率大概在70%-95%，到目前为止，尿道下裂手术方式有300多种，但没有一种公认的最佳方式。因为每一种方式都存在缺点，存在一定并发症的发生率。尿道下裂手术成功率与多种因素有关，主要与尿道下裂严重程度、阴茎下弯程度、采用手术方式、新尿道材料、手术医生熟练程度、患儿身体情况和手术时的年龄等都有较大关系，主要如下： 1、严重程度：无阴茎下弯远端型尿道下裂手术成功率可以达到95%以上，阴茎型尿道下裂手术成功率可以达到75%-85%，近端型尿道下裂手术成功率大约只能达到70%左右； 2、新尿道材料：开口于会阴部的尿道下裂可能还需要分期手术，使用尿道板为材料，手术成功率高，可以达到90%以上。如果使用带血管蒂的皮肤做新尿道材料，手术成功率可能会在80%左右； 3、手术时年龄：6-18个月是手术的最佳年龄，成人或大龄儿童由于包皮容易出现感染，手术成功率会有所降低； 4、医生熟练程度：尿道下裂手术较为复杂，每年进行此类手术超过100例的医生可称为尿道下裂专家，选择尿道下裂专家进行手术，可提高手术成功率。

根据异位尿道开口的位置将尿道下裂分为三种类型，包括远端型、中间型和近端型，具体如下： 1、远端型：排尿口位于冠状沟或位于龟头位置； 2、中间型：排尿口位于冠状沟下方到阴茎、阴囊交界部上方整个阴茎体的位置，属于阴茎体型； 3、近端型：尿道开口位于阴茎、阴囊部或阴囊和会阴部，即位于肛门口上方。 此分类方法于1996年提出，是目前临床最为广泛接受的一种分型方法。随着尿道下裂理论和手术技术的发展，小儿泌尿外科医生逐渐认识到除尿道外口位置外，尿道下裂的严重程度还与尿道板质量、阴茎下弯程度、龟头大小、包皮充裕情况、是否合并阴茎、阴囊转位等因素有关。如果为远端型尿道下裂，但伴有严重阴茎下弯，如阴茎下弯＞30°，甚至部分人＞50°或60°，阴茎伸直以后会发现新尿道口位于阴茎根部或阴囊部，尿道下裂程度较严重，可能会选择分期尿道手术。

阴茎型尿道下裂是指异位排尿开口位于冠状沟下方到阴茎、阴囊交界部上方。尿道下裂分为三个类型，包括远端型、中间型和近端型。远端型是异位尿道开口于龟头和冠状沟，中间型是阴茎体型，近端型指异位尿道开口位于阴囊、阴茎交界部和会阴部。但尿道开口的位置不是决定尿道下裂严重程度的唯一因素，同时还要根据是否存在阴茎下弯、阴茎、阴囊转位、尿道板发育情况、是否存在小阴茎等综合判断尿道下裂的严重程度。 如果异位尿道开口位于阴茎体远端，阴茎较直，同时尿道板发育良好，可以采用尿道板来做新尿道材料，进行尿道成形术，手术成功率高，可以达到90%以上。如异位尿道开口位于阴茎远端，但伴有严重阴茎下弯，如龟头向下弯，一旦阴茎伸直后会发现尿道口已经到阴茎根部或阴茎、阴囊部或会阴部，可能需要分期手术，即第一次把阴茎伸直，第二次进行新尿道成形手术。

尿道下裂术后漏尿部分患者可以自愈。尿道下裂术后漏尿医学上称为尿道皮肤瘘，简称为尿瘘，是尿道下裂术后最常见的并发症，原因主要是新成形的尿道缺血、感染、愈合不良或张力过高等。尿瘘表现为排尿时在龟头有一条正常尿线，同时在阴茎下方或阴囊部位有一条异常尿线，或滴出一些尿液。尿道皮肤瘘可发生于新成形尿道的任何部位，发生率与尿道下裂严重程度、手术方式等有关。 只要尿道不存在根除的情况，新尿道本身具有自我愈合能力，会继续生长将瘘口堵塞。医生做手术时在新尿道上方往往会覆盖一层带血管蒂的筋膜组织，筋膜组织血供较好，因此细小的尿瘘一般会自己愈合，尤其蒂状尿瘘，大部分在3-6个月后都能恢复。如果排尿时是一条较粗的尿线，自愈可能性较小，3-6个月后可能需进行新尿道瘘修补手术。

龟头型尿道下裂一般不严重，但判断它是否严重，还要结合阴茎下弯程度、尿道板发育情况以及是否存在阴茎、阴囊转位、小阴茎等情况，具体如下： 1、如果阴茎下弯＜15°，尿道板发育良好，可以用尿道做新尿道成形手术，手术成功率几乎可以达到100%； 2、如果阴茎下弯严重，＞30°甚至50°、60°，直到90°，尿道板发育不良，此时尿道下裂程度较重，手术也较为困难。一般需要做分期手术，一期把阴茎伸直，二期做尿道成形手术。还可应用皮肤替代阴茎做尿道成形手术，手术后并发症发生率较高； 3、龟头型尿道下裂伴有小阴茎或隐睾，还要考虑是否存在性发育异常，即两性畸形。

尿道下裂修复术后可能复发，主要原因如下： 1、术后仍然存在异位尿道开口，尿道口腹侧塌陷形成鱼嘴样大口，新成形的尿道外口没有位于龟头正中，在阴茎体部等，此类情况可以理解为尿道下裂术后复发。尿道裂开是指新成形的尿道部分或完全裂开，往往是由于成形新尿道缺血、坏死或感染导致愈合不良，缝合时张力较高导致裂开。手术后护理不当或外伤等也可导致创面裂开，需要再次行尿道成形手术； 2、尿道下裂术后阴茎下弯主要是由于新尿道缺血、挛缩导致，部分是由于青春发育期阴茎海绵体生长快、尿道海绵体缺乏，出现阴茎下弯，或尿道海绵体发育较慢，形成严重阴茎下弯，需要在青春发育期切断尿道海绵体和尿道，重新进行尿道手术。

新生儿睾丸没有下降可以一直观察到6个月。出生以后到6个月这段时间称为小青春期，睾丸会产生大量雄激素，进一步下降。尤其是早产儿，出生时有15%-30%存在隐睾，但足月时会发现只有1%-3%存在隐睾。因此，新生儿睾丸没下降可以一直门诊随访到6个月，如果到6个月还没有下降，可以进行手术治疗。但如果出现以下两种情况，需要尽早到医院就诊： 1、新生儿睾丸扭转：新生儿期睾丸较活跃，一旦出现阴囊红肿、疼痛，应该立即到医院就诊； 2、双侧隐睾或隐睾伴阴茎畸形：如存在尿道下裂或小阴茎等，需要考虑是否存在性发育异常，应该在出生后3-5天时到医院就诊。尤其考虑肾上腺皮质增生症，可能在第3天后会因电解质紊乱导致生命危险。 总之，大多新生儿睾丸未降可以随访至6个月，但有注意腹股沟、阴囊是否出现红肿、疼痛，必要时给予积极处理。