伍卫刚

膝关节置换术后康复锻炼非常重要，可直接影响患者术后功能恢复，包括关节活动度、伸直、屈膝角度活动、患者行走步态姿势等。康复锻炼主要包括膝关节活动度训练、伸直关节训练，适当按压膝关节或者在膝关节上方放置重物以施加适当压力，可让膝关节得到伸直，从而达到训练膝关节伸直的目的。 屈膝关节训练一般有两种，即患者主动屈膝，可达到增加膝关节活动度目的，以及他人或者有专用机器帮助患者，达到屈膝锻炼的目的。除膝关节活动度训练外，还可以进行关节肌力活动锻炼，包括股四头肌训练，主要是伸直腿抬高以锻炼股四头肌。此外，还有踝泵训练，屈伸踝关节，收缩小腿肌群，主要目的是促进静脉血液回流，减少肢体肿胀以及降低深静脉血栓发生风险，同时增加小腿肌肉力量。 除上述几种锻炼外，还有比较重要的训练，即步态训练。一般做完手术后患者多伴有心理恐惧，不敢完全踩下去。因此，开始走路时总是会有跛行步态。通常开始要求患者按正常步态行走，宁可慢也要准确，不能跛行。患者如果开始进行功能锻炼时有步态跛行的现象，一旦形成习惯以后纠正起来非常困难。而跛行时假体会承受很大冲击力，增加磨损，反而会减少假体寿命。因此，建议患者术后康复时适当使用消炎镇痛药，或进行冷敷，有助于缓解疼痛、肢体肿胀，从而更好的得到康复效果。

有文献调查显示，膝关节置换手术术后2周，82%患者可能都会存在疼痛，而且疼痛可能会较为明显。术后4-6个月，可能部分患者仍存在轻度疼痛。膝关节置换手术就是要把关节原来不良的骨头、软骨都清除，然后套以人工假体材料，因此造成的损伤偏大。偏大的手术导致的局部肌腱创伤和术后局部炎症反应都会引起患者的疼痛，特别是术后炎症因子大量释放会引起机体明显的疼痛不适。 但随着近年对疼痛管理，围手术期的合理用药，手术后疼痛可能得到极大缓解。麻醉方法包括术前超前镇痛，术前开始提前运用非甾体类消炎镇痛药，术中鸡尾酒疗法，即局部浸润阻滞，术后镇痛泵的使用以及多模式镇痛方法的应用，合理地使用各种镇痛药物。目前患者的疼痛得到极大减轻，术后体验、术后康复可能也会变得更快、更好。

膝关节韧带损伤之后最严重的是韧带软组织周围、关节周围软组织肿胀，以及韧带断裂，膝关节韧带损伤需要做的检查具体如下： 1、目前最明显、最确切的辅助检查方案是核磁共振检查，可比较清晰反映韧带断裂、撕裂情况，看到周围软组织肿胀情况，同时可以看到骨组织损伤情况； 2、根据患者损伤情况，有时也会加上X光片判断骨组织、下肢力线情况，从而为手术治疗方案提供信息； 3、如果涉及到骨组织，比如骨折、撕脱骨折、骨组织异常，也会进一步做CT检查，CT对骨组织显示会判断更为准确； 4、如果存在严重损伤，比如交通事故或高处坠落导致多韧带损伤，则需要排除有没有合并血管神经损伤，可能要做下肢动静脉B超检查，明确有没有血管损伤，甚至有可能需要做CTA，即血管造影判断有没有血管损伤。有时候会合并神经损伤，这时可能会做肌电图等检查，有助于判断局部损伤情况。因此，不仅包括韧带，可能还要合并骨组织、血管、神经等检查。除了上述辅助检查，专科体格检查也非常重要，比如前交叉韧带损伤，会做前抽屉试验、Lachman试验，判断有没有前交叉韧带损伤、有没有膝关节不稳定。通过后抽屉试验可判断有没有后交叉韧带损伤和膝关节稳定性程度，通过侧方应力试验可判断有没有侧副韧带损伤等系列体格检查，有助于判断患者损伤情况。

半髋关节置换手术即股骨头置换手术，其实相对于全髋关节置换损伤更小，只需要把股骨头去掉即可，不需要处理髋臼，手术时间更短，损伤相对更小。因此，手术本身风险并不大。 在国内或世界大多数地方进行半髋关节置换手术，一般是高龄股骨颈骨折或股骨近端骨折的患者需要进行，而此类患者可能年龄比较大，基础疾病也比较多。从另一方面或者患者本身的角度，增加手术风险。而手术风险主要取决于患者自身基础疾病的情况，比如患者本身有冠心病、高血压、糖尿病等，围手术期可能会因为上述本身疾病影响手术风险。

肩袖损伤严重或者陈旧性损伤无法完全修补，或者只能进行部分修补，这时候则可能会遗留关节功能受限或疼痛的问题。 肩袖组织主要是围绕肩关节肱骨头协同的肌肉组织，主要由前方的肩胛下肌肌腱、冈上肌肌腱、后方冈下肌、小圆肌四块肌肉共同组成。肩袖呈爪型包裹肱骨头，增加关节外展、前屈活动，辅助关节各个方向活动。其中冈上肌肌腱损伤最为常见，也是通常引起关节外展前屈即抬手无力、疼痛不适，尤其是夜间痛的主要损伤原因。损伤严重也有包括冈上肌、肩胛下肌或冈下肌中两块甚至三块肌肉的损伤。手术方式主要有以下两种： 1、切开肩关节，直视下修补损伤肌腱，为传统治疗方法； 2、目前随着关节镜微创的技术发展，基本采用关节镜微创手术进行治疗。现在建立几个通道，在关节镜监视下把肩袖组织牵引覆盖到原来支点，并给予铆钉固定。相对损伤比较小，恢复相对比较快，通过修补之后肌腱能够得到恢复、修复。 因此大部分肩袖损伤患者经过精心手术治疗和合理术后康复锻炼，通常能够取得比较满意的效果，不会遗留明显的后遗症。因此对于肩关节疼痛的患者，建议早期诊断、早期治疗，从而达到较好恢复的效果。

肩关节疼痛主要包括粘连性肩关节囊，即通常所说的肩周炎或者冻结肩，以及肩袖撕裂、肩袖损伤。粘连性肩关节囊炎主要通过主、被动训练增加关节活动度，再辅以抑制无菌性炎症的药物达到缓解疼痛、改善功能、增加关节活动度的目的。如果是明确肩袖损伤，特别是完全断裂的患者，上举肩关节或爬墙等功能锻炼，其实并不能促进肌腱愈合。 如果一定要进行功能锻炼，可以适当做钟摆样摆动的摆臂训练或者肩关节被动训练，防止肩关节粘连。对于明确为肩袖肌腱断裂，如果保守治疗3-4个月无效的患者，多数建议早期通过手术治疗进行修补。否则随着病情迁延、撕裂肩袖肌腱可能会出现的退行性改变，萎缩、肌肉脂肪浸润将会逐渐加重。因此过晚手术治疗，可能会严重影响手术效果，影响修补程度。

出现耸肩动作的患者，可以利用健侧手帮忙，被动活动患肢，达到上举肩关节，而不是耸肩动作。随着肩袖组织愈合，功能得到恢复，可从被动活动肩关节逐渐过渡到主动地活动肩关节，耸肩动作可以逐渐消失。同时患者还可以在卧位时上举肩关节，因为卧位时活动肩关节、上举肩关节，对肩袖组织功能要求相对比较低，在修补肩袖后早期时，虽然肩袖功能不够强大，但也可以达到上举肩关节，避免耸肩动作的目的。 耸肩动作其实是肩袖损伤术后患者康复锻炼特别容易出现的动作，耸肩动作是肩袖，特别是冈上肌腱功能不全或者手术后没有完全恢复者，做上举、抬手动作时，三角肌用力收缩，但冈上肌不能发挥足够下压肱骨头功能，患者肩关节出现上移，不能旋转的动作。

肩袖损伤患者进行关节镜下修补之后，最常见并发症是肩袖组织再次撕裂，也是考虑最多或者最担心的问题。再次撕裂可能与之前损伤程度相关，比如之前撕裂较大、肌肉萎缩严重，手术后再次撕裂风险也会相对较高。对于年龄较大、吸烟、骨质疏松、控制不佳的糖尿病等患者，肌腱愈合能力也会比较低。因此，肌腱再次撕裂可能性也相对会比较大。 此外，部分患者术后可出现肩关节粘连，可能与患者术后未经过合理康复锻炼，未积极进行主动、被动关节功能活动，以及未适当应用消炎镇痛药缓解炎症反应，克服关节粘连有关系。少数患者可能还会出现关节感染、神经血管损伤等并发症，但是相对非常少见。

膝关节半月板撕裂手术现在基本上采用关节镜下微创手术，损伤已经得到很大程度的减少，因此护理起来相对也会比较方便。基本护理措施应该包括患者手术部位或骨性突起部位的皮肤应该适当保护，避免发生压疮。患肢可以适当抬高，以促进静脉回流，下肢或者患膝可以局部应用弹力绷带进行固定加压，有助于肿胀消退，也可以局部进行冷敷。 同时还要观察肢体末梢血运，观察皮肤色泽、温度和运动感觉等情况，以避免发生静脉血栓或者血管神经的问题，切口护理也是非常重要的内容。需要保持手术切口干燥、洁净，定期进行伤口消毒。同时还要指导患者进行合理饮食，包括增加蛋白类物质的摄入，多吃高蛋白饮食，有利于伤口愈合。同时很重要的一点是要避免抽烟等不良习惯，可以促进半月板修补后半月板伤口愈合，按医生给予康复锻炼计划进行指导康复锻炼，也有助于关节的功能恢复。

膝盖髌骨周围很容易出现疼痛，门诊也有很多病人诉说髌骨周缘或髌骨下缘、髌骨韧带等处疼痛。部分是活动之后疼痛，休息以后也会疼痛，部分患者确实一按就痛，疼痛可能有以下原因： 1、过度运动之后，引起局部软组织劳损或者慢性炎症反应； 2、髌骨软骨软化或髌骨关节病等问题也会出现疼痛； 3、与平常爬山、爬楼梯、过度深蹲、骑动感单车等活动可能都会有关系。 所以要想缓解疼痛需改变生活习惯，减少活动量，比如尽量避免反复深蹲，避免过度爬山、爬楼梯，也不要过度骑动感单车。在减少活动的情况下，再适当用药物，比如口服非甾体类消炎镇痛药、局部外用药物或者运动完局部冷敷，都会缓解疼痛症状。如果简单处理、保守治疗不能很好的解决问题、解决疼痛，则需要到门诊就诊，必要的时候进行核磁共振检查，进一步判断疼痛原因，再根据原因进行进一步治疗。