伍卫刚

膝盖韧带重建分为前交叉韧带重建、后交叉韧带重建、内侧副韧带重建以及后外侧角复合体重建等一系列韧带重建，不同韧带重建或者多组韧带损伤修复后重建，术后的康复锻炼效果、方案都不一样。因此要根据患者情况进行适当锻炼，最好是咨询主刀医生方案。基本锻炼方案一般都是术后早期可能要适当制动、保护关节，先让膝关节进行一定程度的恢复，同时在制动过程中，可能要锻炼膝关节周围肌肉力量，比如股四头肌直腿抬高训练、小腿收缩的踝泵训练，促进静脉回流，减少深静脉血栓等。同时适当可以推移髌骨，避免髌骨粘连，影响关节活动度。 膝关节制动之后，通常在术后3周之后，逐渐开始进行膝关节活动度训练，包括主动屈伸膝关节活动、膝关节逐渐屈膝锻炼的角度也从0°逐渐增加到90°，然后再从90°逐渐增加到110°、120°。除屈伸关节和活动度锻炼，还可以进行负重行走锻炼，一般早期开始扶拐部分负重锻炼，从部分负重逐渐过渡到完全负重锻炼方法。根据患者每个人的耐受情况、韧带损伤情况，从部分负重到完全负重过程进展有所区别，要根据每个人情况进行。 一般通常在2-3个月之后，膝关节韧带得到一定康复，在一定程度愈合之后，开始适当增强关节耐受力、关节负荷、下肢力量运动训练。早期一般开始从慢走到逐渐快走，再从慢跑逐渐增加跑步活动量，然后再从折返跑到变向，一步一步甚至恢复到高强度体育训练。通过一系列康复训练，希望患者得到满意的关节稳定性，满意的肢体运动功能。

髋关节置换手术时间问题包含两部分，即手术需要时间，即手术持续时间，以及适合关节置换年龄。手术持续时间根据患者病情不同、轻重程度、手术医生不同，一般手术时间可能从1-3个小时不等。若存在特殊情况，可能需要更长时间。 关节置换手术主要适用于治疗髋骨关节炎、股骨头坏死，以及类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等关节疾病终末期患者，即保守治疗无效患者。对于上述患者，一般建议在50-60岁以上进行手术，可能比较合适。但也有少数患者比较年轻，但有严重强直性脊柱炎、股骨头坏死、类风湿性关节炎，严重影响患者行走、生活质量等方面，这时也可以考虑早期进行手术治疗。虽然患者在20-30岁做手术，但生活要求很高，做手术之后也可以很早、很好改善生活质量，达到满足日常生活的需求。

半髋关节置换手术即股骨头置换手术，其实相对于全髋关节置换损伤更小，只需要把股骨头去掉即可，不需要处理髋臼，手术时间更短，损伤相对更小。因此，手术本身风险并不大。 在国内或世界大多数地方进行半髋关节置换手术，一般是高龄股骨颈骨折或股骨近端骨折的患者需要进行，而此类患者可能年龄比较大，基础疾病也比较多。从另一方面或者患者本身的角度，增加手术风险。而手术风险主要取决于患者自身基础疾病的情况，比如患者本身有冠心病、高血压、糖尿病等，围手术期可能会因为上述本身疾病影响手术风险。

髋关节置换手术后，部分特殊动作即脱位动作需要避免。临床遇到最多的两个脱位动作为前脱位以及后脱位，其根据手术入路也有区别。目前手术最多选择后外侧入路，因此发生后外侧脱位的可能性最多，如果选择前入路，则前脱位的可能性更大。因此，根据手术入路不同患者需避免的坐姿也不一样。 目前多数髋关节置换手术后可能采用后外侧入路，后方脱位是最大的风险。因此一般要求患者避免内旋、内收、过度屈曲髋关节。坐位时保持膝关节低于或等于髋部，且不宜久坐，也不宜坐过低的椅子、沙发，避免交叉腿和踝关节，即避免过度髋关节前弯，伸则不要超过90°。坐时身体向后稍倚靠，腿向前稍伸，且双足适当地分开，保持一定距离；而如果是选择前方入路，前脱位风险相对就比较高。此时则建议避免外旋、外展、后伸髋关节，坐位的时候避免盘腿或翘二郎腿。

肩袖损伤严重或者陈旧性损伤无法完全修补，或者只能进行部分修补，这时候则可能会遗留关节功能受限或疼痛的问题。 肩袖组织主要是围绕肩关节肱骨头协同的肌肉组织，主要由前方的肩胛下肌肌腱、冈上肌肌腱、后方冈下肌、小圆肌四块肌肉共同组成。肩袖呈爪型包裹肱骨头，增加关节外展、前屈活动，辅助关节各个方向活动。其中冈上肌肌腱损伤最为常见，也是通常引起关节外展前屈即抬手无力、疼痛不适，尤其是夜间痛的主要损伤原因。损伤严重也有包括冈上肌、肩胛下肌或冈下肌中两块甚至三块肌肉的损伤。手术方式主要有以下两种： 1、切开肩关节，直视下修补损伤肌腱，为传统治疗方法； 2、目前随着关节镜微创的技术发展，基本采用关节镜微创手术进行治疗。现在建立几个通道，在关节镜监视下把肩袖组织牵引覆盖到原来支点，并给予铆钉固定。相对损伤比较小，恢复相对比较快，通过修补之后肌腱能够得到恢复、修复。 因此大部分肩袖损伤患者经过精心手术治疗和合理术后康复锻炼，通常能够取得比较满意的效果，不会遗留明显的后遗症。因此对于肩关节疼痛的患者，建议早期诊断、早期治疗，从而达到较好恢复的效果。

肩关节疼痛主要包括粘连性肩关节囊，即通常所说的肩周炎或者冻结肩，以及肩袖撕裂、肩袖损伤。粘连性肩关节囊炎主要通过主、被动训练增加关节活动度，再辅以抑制无菌性炎症的药物达到缓解疼痛、改善功能、增加关节活动度的目的。如果是明确肩袖损伤，特别是完全断裂的患者，上举肩关节或爬墙等功能锻炼，其实并不能促进肌腱愈合。 如果一定要进行功能锻炼，可以适当做钟摆样摆动的摆臂训练或者肩关节被动训练，防止肩关节粘连。对于明确为肩袖肌腱断裂，如果保守治疗3-4个月无效的患者，多数建议早期通过手术治疗进行修补。否则随着病情迁延、撕裂肩袖肌腱可能会出现的退行性改变，萎缩、肌肉脂肪浸润将会逐渐加重。因此过晚手术治疗，可能会严重影响手术效果，影响修补程度。

出现耸肩动作的患者，可以利用健侧手帮忙，被动活动患肢，达到上举肩关节，而不是耸肩动作。随着肩袖组织愈合，功能得到恢复，可从被动活动肩关节逐渐过渡到主动地活动肩关节，耸肩动作可以逐渐消失。同时患者还可以在卧位时上举肩关节，因为卧位时活动肩关节、上举肩关节，对肩袖组织功能要求相对比较低，在修补肩袖后早期时，虽然肩袖功能不够强大，但也可以达到上举肩关节，避免耸肩动作的目的。 耸肩动作其实是肩袖损伤术后患者康复锻炼特别容易出现的动作，耸肩动作是肩袖，特别是冈上肌腱功能不全或者手术后没有完全恢复者，做上举、抬手动作时，三角肌用力收缩，但冈上肌不能发挥足够下压肱骨头功能，患者肩关节出现上移，不能旋转的动作。

肩袖损伤患者进行关节镜下修补之后，最常见并发症是肩袖组织再次撕裂，也是考虑最多或者最担心的问题。再次撕裂可能与之前损伤程度相关，比如之前撕裂较大、肌肉萎缩严重，手术后再次撕裂风险也会相对较高。对于年龄较大、吸烟、骨质疏松、控制不佳的糖尿病等患者，肌腱愈合能力也会比较低。因此，肌腱再次撕裂可能性也相对会比较大。 此外，部分患者术后可出现肩关节粘连，可能与患者术后未经过合理康复锻炼，未积极进行主动、被动关节功能活动，以及未适当应用消炎镇痛药缓解炎症反应，克服关节粘连有关系。少数患者可能还会出现关节感染、神经血管损伤等并发症，但是相对非常少见。

半月板缝合手术后存在积液的主要原因有以下几个方面： 1、半月板缝合手术现在多数采用关节镜微创手术，关节镜手术需要在关节腔充盈生理盐水作为工作介质，因此在手术的时候需要将生理盐水灌注到关节腔内，手术后肯定会有部分生理盐水残留在关节腔内，可能是关节镜手术之后存在积液的原因； 2、手术后关节内部组织可能会稍微存在出血，出血也是比较重要积液的原因； 3、少数患者术后可能会出现轻度的滑膜炎症反应，也会产生积液。 通过一段时间的休息，随着组织的修复、愈合，积液都会逐渐被吸收。极少数患者的积液比较多或者出现反复肿胀，这时候需要进一步明确原因，如有无感染，有无慢性滑膜炎症的产生。患者需要到医院进一步就诊、检查治疗，可能需要抽取积液，并根据相应原因进行治疗。

出现半月板疼痛，首先要明确有无半月板损伤，以及是否由半月板损伤造成。如果考虑为半月板原因引起的疼痛，应进行核磁共振检判断损伤程度，比如Ⅰ-Ⅱ度半月板损伤，通常不需要特殊处理，采用保守治疗即可，患者可以通过休息、适当关节制动、理疗，或者口服消炎镇痛药、局部应用药物治疗得到缓解。 如果是Ⅲ度损伤，即严重损伤，部分患者可以看到半月板明确破裂，甚至分离，这时患者活动关节会出现比较明显的疼痛，通常需进行手术修补或者进行成形术治疗，通过手术进行针对性治疗才能去除病因，解决疼痛。对于部分膝关节疼痛，可能并非由半月板损伤引起，而是由周围软组织或者其它特殊原因引起疼痛，此时可能要进一步寻找原因，针对病因进行治疗。