牛艳林

讲解医师：牛艳林  （主治医师）
就职单位：河南省新乡市中心医院肾内科
大多数肾炎患者尿常规中是会出现异常的，尤其是尿蛋白、潜血、镜下红细胞管型等会出现异常。但是部分肾炎患者尿常规可以完全正常，尤其是比较轻微的肾炎，尿蛋白定量只比正常值略高或者潜血很少。由于尿常规是随机尿做的，检查准确性不是很高，可以漏诊这些肾炎。同时一些其他疾病，比如泌尿系感染、泌尿系结石、肿瘤、前列腺炎等，也可以出现红细胞、尿蛋白。这些疾病可能和肾炎混淆，需要进行相关的检查鉴别，比如24h尿蛋白定量、肾功能、相关抗体，必要的时候需要做泌尿系CT、膀胱镜、肾活检等鉴别。

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就职单位：河南省新乡市中心医院肾内科
慢性肾小球肾炎的种类非常多，不同类型的肾炎，治疗方案不一样，只有对症治疗，没有最好的药物，常用的药物有以下几类：\n1、ACEI或ARB类药物：此类药物能够降低肾小球囊内压，降低尿蛋白，是治疗肾炎的一线药物。如果没有禁忌症，绝大多数肾炎患者都需要应用此类药物进行治疗。\n2、糖皮质激素、免疫抑制剂或细胞毒类药物：绝大多数肾炎是由于免疫系统所介导，所以需要抑制自身免疫功能，但是这类药物的副作用相对较多，需要在医师指导下应用。\n3、中成类药物：比如黄葵胶囊、百令胶囊，对肾炎的治疗也有一定的辅助作用。\n具体到个人应用何种药物，需要根据相关实验室检查，以及病理情况来确定。

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就职单位：河南省新乡市中心医院肾内科
慢性肾炎的病程比较长，处于不同时期患者尿量不同。早期慢性肾炎患者尿量没有异常，此时患者尿量的多少和摄入水的量以及排出体外水分的多少有密切关系。但是如果表现为急进性肾炎，则患者会出现尿量减少。\n随着慢性肾病病情的加重，肾小球滤过率逐渐下降，排除水分能力下降。此时患者可以逐渐出现尿量减少，24h尿量会<800mL，严重者可以<400mL，甚至小于100mL。有部分慢性肾炎由于肾间质损伤引起，此类患者早期就会表现出夜间尿量增加。

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如果肾功能衰竭肌酐已经达到707umol/L以上，需要进行紧急的肾脏替代治疗。如果之前已经有动静脉内瘘，可以选择通过成熟的动静脉内瘘进行血液透析。如果没有成熟的内瘘，需要进行紧急的中心静脉置管，然后进行临时的血液透析或血液滤过。之后根据病情选择建立内瘘或者选择腹膜透析，也可以边透析边等待肾源进行肾移植治疗。急性肾损伤导致的肌酐达到800umol/L多，需要积极治疗原发性疾病，部分患者有可能肾功能完全恢复正常，大多数也能使肌酐大幅度下降，从而脱离透析。

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肾功能衰竭患者如果要确诊，需要进行肾功能、电解质、尿常规、泌尿系彩超等相关检查。由于肾功能衰竭患者会合并有很多并发症，比如肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病、高钾血症、高磷血症、代谢性酸中毒等，所以除了确诊肾功能衰竭之外，还要检测是否合并有各种并发症。此时还需要做一些相关检查，比如血常规、肝功能、血脂、血糖、甲状旁腺激素、血气分析、心电图、心脏彩超，必要的时候还需要做动态心电图、动态血压监测、肾动态显像等。

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肾功能衰竭患者常合并有多种并发症，比如肾性贫血、肾性高血压、电解质紊乱、肾性骨病、代谢性酸中毒等。由不同并发症应用的药物是不同的，常用的降肌酐的药物有药用炭片、海昆肾喜、尿毒清等。常用于降低血压的药物有钙离子通道拮抗剂（比如硝苯地平缓释片、苯磺酸左旋氨氯地平）、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂、利尿剂等。常用于治疗肾性贫血的药物有促红细胞生成素以及各种造血原料，比如铁剂、叶酸、维生素B12，还可以应用α酮酸，配合优质低蛋白饮食以延缓肌酐的升高。

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肾功能衰竭分为急性肾功能衰竭以及慢性肾功能衰竭两种。慢性肾功能衰竭又分为肾脏储备能力下降、肾功能不全代偿期、肾功能失代偿期以及尿毒症期。肾功能衰竭包含尿毒症，尿毒症是慢性肾功能衰竭晚期。如果是急性肾功能衰竭经过积极治疗，部分患者能够使肾功能完全恢复正常，尤其是肾前性肾功能衰竭以及肾后性肾功能衰竭，大部分患者能够完全恢复正常，一辈子不进展到尿毒症。如果是慢性肾功能衰竭处在肾脏储备能力下降或肾功能不全代偿期，经过积极的药物治疗，能够大大延缓肾脏病的进展，延缓甚至不至于进入尿毒症。

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糖尿病肾病引起的肾功能衰竭，首先需要通过饮食严格控制血糖，饮食少吃升糖指数较高的食物。比如高油、高脂、高糖类的食物，适当多吃蔬菜、杂粮等纤维含量比较丰富，饱腹感较强，升糖指数较低的食物，每日食盐摄入量应该控制在6g以下。如果水肿比较严重，还需要控制在3g以下。水肿较重或者有少尿，需要控制每日摄水量，保证每日体重不上涨。有严重的高钾血症，需要少吃高钾类的食物，比如草莓、樱桃、香蕉等。未开始透析的患者，需要配合优质低蛋白饮食及α-酮酸补充必需氨基酸。如果已经开始透析，可以适当放宽蛋白类食物的摄入。

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肾功能衰竭常见的并发症有以下几种：一、肾性高血压，是由于RAAS系统异常激活以及水钠潴留导致的。治疗上需要应用降压药物，比如钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂，必要的时候可以应用利尿剂、α受体阻滞剂等。二、肾性贫血，是由于肾脏分泌促红细胞生成素减少引起的。治疗上需要补充外源性促红细胞生成素以及各种造血原料，比如铁剂、叶酸、维生素B12等。三、各种电解质紊乱，比如高钾血症、低钙、高磷血症等，饮食上需要控制高磷、高钾食物的摄入，并且应用对应的药物降低血钾、血磷。肾功能衰竭患者容易并发各种心脑血管疾病，比如冠心病，需要应用抗血小板聚集药物、调脂类药物治疗。

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就职单位：河南省新乡市中心医院肾内科
诊断肾功能衰竭最可靠的指标是测定肾小球滤过率，其中金标准是菊粉清除率计算，但是由于方法繁琐，计算复杂，价格昂贵，不适合应用于临床。临床最常用的是通过年龄、性别、肌酐、身高、体重、血清白蛋白、人种等实验室检查，通过各种不同的公式估算肾小球滤过率。还可以通过肾脏ECT计算分肾肾小球滤过率，准确性较公式会更高。如果肾小球滤过率小于60ml/min，说明肾功能已经有所下降；如果小于15ml/min，说明已经处于尿毒症期。