范存刚

一般在脑积水手术治疗之后，由于脑积水得到有效的缓解，病情没有恶化，所以患者的症状能够得到好转。但如果患者保持稳定状态，病情没有恶化，也没有明显好转，提示患者的脑积水缓解程度仍然不是非常可观，则需要根据患者动态复查的影像学检查以及临床状况的评估，决定是否需要调整脑脊液的引流压力。因为目前对于脑积水的治疗多采用脑室-腹腔分流术，术后在局部会有一个可调压的分流泵，根据患者术后症状改善的情况以及神经影像学复查的资料，可以决定分流泵压力的高低，从而调整脑积水的引流量。如果患者存在脑积水，特别是脑室-腹腔分流术之后，症状改善并不是很明显，常常提示分流泵的压力设置不合理，可以适当地降低分流泵的压力阈值，这样较多的脑脊液能够通过分流泵进行引流，有利于改善患者的脑积水。同时还需注意，在调整分流泵的过程中，可以采取多次、反复的小幅度调整，不能一次性调得过低，否则会造成脑脊液的过度引流，引起硬膜下血肿、裂隙脑室综合征等一系列严重后果。

脑积水其实没有明确晚期的时间定义，脑积水大致上可分为急性脑积水、慢性脑积水，两者具体情况如下：1、急性脑积水患者：发生急性脑积水与梗阻，如果没有得到及时有效治疗，患者有可能在几天，或者严重时会在几个小时之内，引起脑疝危及患者生命；2、慢性脑积水：正常压力性脑积水，患者可能在几个月乃至几年时间，出现症状进行性加重，表现为尿失禁、走路不稳、痴呆等表现，症状发展较隐形，甚至部分患者会长期误诊、漏诊，在明确脑积水诊断时，其实患者病程已经有几年之久，由于脑积水缓慢形成，患者神经结构能够逐渐进行代偿，在几年内发展，不至于直接威胁患者生命。

头部摔伤后形成的脑积水，常见于外伤之后有蛛网膜下腔出血。外伤性蛛网膜下腔出血，在逐渐吸收之后可以形成迟发性脑积水。当然有部分患者是由于头部摔伤之后，有脑室出血发生，使脑脊液循环通路发生梗阻，最终形成外伤相关的脑积水。无论是哪种原因引起的脑积水，只要诊断明确之后，都可以进行有效治疗。脑室腹腔分流手术是最常用的治疗方式，通过安装一个脑室腹腔分流管，把分流管和分流泵埋置在皮下，可以很好治疗脑积水，并且在手术之后，患者脑积水症状也能够得到明显改善和缓解。当然对于进行有效评估的患者，可以进行神经内镜手术治疗。通过手术打通脑脊液循环通路的梗阻，患者脑积水问题也可以迎刃而解。但是对于多数外伤之后，几个月逐渐形成的脑积水，常是蛛网膜粒循环通路发生堵塞而形成。这时由于脑室系统本身相通，而梗阻部位发生在脑室系统以外，一般以脑室腹腔分流，或者腰大池腹腔分流手术治疗更为合适。

脑肿瘤引起脑积水通常发生在沿着脑脊液循环通路的肿瘤，比如第三脑室肿瘤、第四脑室肿瘤。脑肿瘤引起的脑积水若没有进行任何治疗干预，如果是急性脑积水，可能数小时到数天内危及患者生命。如果进行积极治疗，患者生存期可达到几年之久，甚至和正常人预期寿命没有明显差异。发现患者出现脑积水，甚至有明显的颅内压增高时，及时安排神经外科手术，将引起脑积水的肿瘤完全切除，恢复脑脊液的正常循环，患者生存期可以明显延长。若是良性肿瘤引起的脑积水，将肿瘤全切后脑脊液循环恢复到正常，患者的预期寿命可以和正常人相似。恶性肿瘤切除后，患者预期寿命取决于肿瘤复发程度和后续治疗情况等诸多因素，一般在几个月到几年不等。

生殖细胞瘤由于出现的部位不同，患者的症状也有所差异。例如颅内生殖细胞瘤，常发生于颅内中线部位，包括松果体区、鞍区、基底节区等，常见如下：1、鞍区：若患者的生殖细胞瘤位于鞍区，则患者常以尿崩症为主要表现，随着肿瘤的增大压迫垂体，会造成全垂体功能低下的症状，如精神萎靡等；2、松果体区：患者可以出现上视不能，同时伴有瞳孔对光反射消失，且由于生殖细胞瘤逐渐长大，会导致梗阻性脑积液，进而引起头痛、呕吐、视乳头水肿等症状；3、基底节区：基底节区的生殖细胞瘤，会导致患者出现不同程度偏瘫和偏身感觉障碍。因此，生殖细胞瘤表现具有多样化，但不同部位有不同特点。若患者出现相关症状，应该及时到医院的神经外科，通过头颅磁共振检查明确疾病。

颅脑损伤，特别是重型颅脑损伤，患者常会遗留一定程度的神经功能障碍，而康复治疗对于患者的恢复十分有帮助，具体治疗措施如下：1、高压氧治疗：对于颅脑损伤之后处于昏迷状态的患者，建议尽早进行高压氧等康复治疗，通过高压氧的治疗方式，能够有效改善脑损伤部位的血氧供应，有助于神经功能的恢复，促进意识恢复；2、肢体康复：对于有肢体偏瘫的患者，可以进行肢体的主动和被动训练，以及针灸、理疗、按摩等方法，促进患者瘫痪肢体的恢复；3、语言康复：对于有语言功能障碍的患者，建议进行专业化的语言康复训练，帮助患者逐渐恢复语言功能；4、心理治疗：对于额颞叶脑挫裂伤的患者，常会出现一些精神智力障碍、情感障碍，对于这些患者应该加强心理治疗，调整心理状态，才能有助于患者更好的接受康复治疗方案，也能够逐渐恢复正常的认知功能和精神状态。

颅脑损伤患者在术前需要完善的检查项目，主要根据患者的伤情决定。条件允许的情况下尽可能的完成，对于手术所必须的急诊检查项目，主要包括：1、胸片检查、心电图检查：大致了解患者的心肺功能；2、抽血的凝血功能检查：了解患者的凝血功能；3、进行血常规的检查：了解患者是否有全身炎性反应，以及血红蛋白、红细胞的含量；4、电解质的检查：如果条件允许进行生化功能检查，了解患者的肾功能、肝功能和电解质的情况。因为一些颅脑损伤的患者，常需要进行禁食和脱水治疗，由于患者不能正常的进食，同时应用甘露醇等脱水药物进行脱水治疗，比较容易造成电解质紊乱，而电解质紊乱对于全麻和手术风险都会明显增高，所以需要了解这些项目；5、血型化验检查：手术评估时觉得患者的手术过程中出血风险比较高，还需要进行血型的化验检查，这样在手术前能够进行适当配血，在手术过程中一旦出现明显的大失血，能够及时进行血液成分的补充。这些就是颅脑损伤患者手术之前需要完成的一些准备项目。

心颅脑损伤并不是临床上的准确描述。很多患者或者家属在咨询问题时，可能是患者颅脑损伤合并心源性损害，也就是临床上的脑心综合征。此情况发生主要与颅脑损伤的严重程度有关，所以在处理时，应该优先处理脑部的原发性损伤。通过神经外科评估，如果需要进行手术，应该及时通过手术方式，清除硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿、挫伤碎裂的脑组织，必要时还需要进行颅骨的去骨瓣减压，才能使颅内情况趋于稳定。待颅内情况趋于稳定之后，心脏问题才能够迎刃而解。当然在治疗过程中，也应该注意患者心血管循环的稳定、积极治疗心肌梗死等合并的情况。对于颅脑损伤合并心源性损害，主要与神经调节有关。所以治疗重点应该侧重颅脑损伤的救治，同时积极对心脏问题进行对症处理，才能使患者度过危险期。

颅脑损伤恢复后短时间内不建议患者饮酒，特别是颅脑损伤原发性损伤较严重患者，比如额叶、颞叶发生脑挫裂伤、脑内血肿，以及颅脑损伤恢复后仍有间断性癫痫发作患者，不建议饮酒。因为饮酒过程中常会造成脑部血管扩张，脑细胞兴奋性改变，甚至部分患者在饮酒后会出现癫痫发作频次增加的情况。此外，部分患者在饮酒后平衡协调能力下降，易发生摔倒，甚至再次摔伤脑部。如果既往有颅脑损伤情况，再次摔伤时，在原有损伤基础上可能会进一步加重，比一般患者更易出现风险，因此建议颅脑损伤患者在恢复后不饮酒。如果在特殊场合必须饮酒，以适量或少量饮酒为宜，避免由于饮酒对健康造成较严重影响。

颅脑损伤患者清醒时间主要取决于伤情的严重程度，通常有以下几种情况：1、若患者发生的是脑震荡类损伤，在外伤之后通常仅需几分钟到十几分钟便可逐渐恢复清醒，通常不会超过半个小时。患者在清醒之后可能对受伤经过不能回忆，但对受伤之前较久的记忆能够保留，将来也不会出现明显的记忆障碍；2、若由硬膜外血肿引起，经过及时手术清除血肿，通常在手术之后1-2天便能恢复清醒。若由硬膜下血肿引起，患者恢复清醒的时间可能相对延长，有时需2-3天，甚至1周；3、若由于脑挫裂伤、弥漫性轴索损伤等脑实质损伤引起意识障碍，恢复清醒的时间明显延长；4、若患者在治疗时已经发生脑疝，通过及时手术进行有效处理，恢复清醒的时间也会明显延长，有时需1-2周。甚至部分患者需要进行一段时间的康复治疗，如经过2-3个月康复治疗才能恢复清醒；5、部分重型、特重型颅脑损伤患者，即使进行康复治疗仍处于较长期的昏迷状态，将来可能需进行脊髓电刺激、经颅磁刺激等方法，才能逐渐地恢复意识。