迟骋

消化道出血常见临床表现如下：1、呕血：如果患者出血量比较大，出血比较急，患者会直接呕吐鲜血或暗红色血块。如果出血相对较缓，血液会与胃内容物相混合，呈现咖啡色物质；2、黑便：由于血液中三价铁离子在胃酸、胃蛋白酶作用下被还原成二价铁离子，或者与肠道内硫化物相结合形成硫化铁，而使大便发黑。黑便会呈现柏油样颜色，粪质比较稀薄、不成形。如果是下消化出血或上消化道大出血，患者会出现鲜血便或暗红色血便；3、血象变化：消化道出血早期，患者红细胞计数、血红蛋白、红细胞比容可以暂时不下降，但随着出血进行性加重，红细胞计数、血红蛋白会出现明显降低，而网织红细胞会出现代偿性升高；4、肠源性氮质血症：由于血液中蛋白质在肠道内被大量吸收，导致血中尿酸氮水平升高，称为肠源性氮质血症，为消化道出血常见临床表现；5、其他表现：如果是消化道大出血，会出现周围循环衰竭、失血性休克等临床表现。

通常消化道出血量达到50-100ml时，患者可以出现黑便或柏油样不成形黑便，此时便潜血阳性。实际根据患者临床表现，可初步推算消化道出血量，常见情况如下：1、出血量5-10ml：患者仅表现为粪便隐血试验阳性；2、出血量50-100ml：如果患者出现黑便表现时，出血量已经达到50-100ml；3、出血量250-350ml：如果患者临床表现出现呕血或呕吐咖啡样物质时，提示消化道出血量至少达到250-350ml；4、出血量＜400ml：如果疑似出血量＜400ml时，患者多数不会出现心脏增快、血压下降等周围循环衰竭表现；5、出血量＞400ml：如果当一次出血量＞400ml时，患者会出现心率增快、血压下降、脉搏细速等周围循环衰竭表现；6、出血量1000ml：如果一次出血量≥1000ml时，患者会迅速出现周围循环衰竭、低血容量休克等临床表现。因此，当患者发生上消化道出血后，需尽快就医，停止经口进食、进水，可静脉应用止血药及PPI类质子泵抑制剂，还可以静脉使用生长抑素帮助止血。急诊胃镜不仅可以明确消化道出血原因，还可以进行胃镜下止血相关治疗等，均属于消化道出血常见治疗手段。

消化道出血停止征象包括以下方面：1、出血症状消失：患者没有出现呕血、呕吐咖啡色物质或没有鲜血便、暗红色血便或柏油样便等；2、客观指标正常：若患者血红蛋白、红细胞压积没有明显下降，提示活动性出血停止。患者在补液量充足、尿量足够情况下，尿素氮水平较稳定，没有出现尿素氮水平升高也提示活动性出血停止；3、其他方面：患者在消化出血时会出现周围循环衰竭、低血容量休克等表现，如果经过积极补液及止血治疗后，周围循环衰竭与休克表现均消失，通常提示活动性出血停止。治疗消化道出血常用方法包括饮食方面，患者需停止经口进食、进水，全静脉营养支持治疗。还可以静脉应用质子泵抑制剂，必要时联合使用生长抑素类药物进行止血，患者可以口服或静脉应用止血药物等。急诊胃镜是消化道出血诊疗较好的手段，可以明确消化道出血病因，同时也可通过内镜下进行止血治疗。

在消化道出血没有得到有效控制之前，不能够经口进食、饮水，活动性出血停止才可以逐渐恢复饮食。当患者不再出现呕血、柏油样便、腹痛等症状以及血常规化验中血红蛋白、尿素氮水平均处于比较稳定的情况，可以初步断定患者活动性出血停止。此时嘱患者先饮用少量温水，并且观察是否存在腹痛、腹胀、恶心、呕吐、呕血、黑便等症状，必要时可进行血常规、血红蛋白、尿素氮水平监测。如果这些指标均正常，也没有消化道症状，可以开始饮用少量米汤逐渐向米粥过渡。饮用米粥后，如果症状还比较稳定，可以开始进食面片汤、疙瘩汤、烂面条等较软还易吸收的食物，并且逐渐增加蔬菜，而含油类的食物、鸡蛋、牛奶、肉食、主食等则在最后添加。在恢复饮食的过程中，建议患者每日增加1-2种食物，而不要在一天内将食物的种类增加过多，以免导致消化道出血的复发。

可以根据患者的临床表现，初步判断患者的出血量患者消化道。出血量在5-10ml时，仅表现为大便潜血的阳性。当达到50-100ml的时候，患者会出现大便发黑，即黑便，累计出血250-300ml的时候，患者会出现呕血，可以是鲜血，也可以是咖啡色物质。一般一次出血在400ml以下时，不会引起全身循环衰竭的表现。如果一次出血量超过400ml，患者会出现血压下降、心率增快、神志模糊等周围循环衰竭的一些表现。如果一次出血超过1000ml，患者会迅速发生周围循环衰竭、低血容量 、休克等危急重症。引起消化道出血常见疾病，包括胃十二指肠的溃疡及肿瘤、食管糜烂、食管炎症、食管肿瘤、结肠肿瘤以及一些血管性的病变。此外肝硬化、肝病的患者，会由于食管-胃底静脉曲张破裂导致出血，部分患者还会出现胆道出血。除消化系统疾病之外，全身系统疾病，如凝血功能障碍，常见于某些血液病或者DIC的患者，也会出现消化道的出血。

急性盲肠炎，即急性阑尾炎，主要症状如下：1、转移性右下腹痛：虽然阑尾位于右下腹，但急性阑尾炎时，先出现的腹痛部位，位于脐上和剑突连线的中间处，大多是中上腹的位置，随着病变进展，才逐渐向右下腹转移，最后局限于右下腹麦氏点的位置。所以将急性阑尾炎中腹痛称为转移性右下腹痛，从中上腹向右下腹转移；2、麦氏点压痛、反跳痛：当疼痛转移到右下腹后，最疼的部位便是麦氏点。麦氏点位于脐与右侧髂前上棘连线的中外三分之一处，即在右侧盆腔处，有一个较硬的骨头，即髂前上棘，脐与右侧髂前上棘连线中外三分之一的位置，即为麦氏点，急性阑尾炎时，麦氏点会有明显的压痛、反跳痛；3、胃肠刺激症状：比如恶心、呕吐，严重的感染还会引起全身发热，以及全身感染中毒症状；4、泌尿系统症状：若阑尾位于盆腔内，称为盆位阑尾，会刺激膀胱和直肠，出现尿频，或里急后重的表现；5、腹膜炎症状：若为阑尾穿孔、化脓或坏死，还会引起腹膜炎的症状，表现为腹肌紧张，整个肚子即腹部触摸时，如木板般坚硬，多半提示阑尾已经化脓、穿孔。

急性胃肠炎常见的病原菌如大肠杆菌、副溶血弧菌、沙门菌属等，都容易引起急性胃肠炎的症状。止疼治疗只是对症治疗，需要从根本上控制急性胃肠炎的症状，急性胃肠炎一般有以下几种方法治疗：1、止疼药物治疗：急性肠炎多半由于胃肠道痉挛，而引起剧烈腹痛，可以给予患者颠茄片、山莨菪碱(654-2)进行对症解痉治疗，也可以使用间苯三酚，强痛定类止疼药物，进行止疼治疗；2、抗感染治疗：一般可以选择氨基糖苷类、喹诺酮类或者头孢菌素，进行抗感染治疗；3、调整饮食结构：发生急性胃肠炎后，患者的消化道症状比较明显，应嘱患者调整饮食结构，暂时停止正常饮食，改为清淡的流食、半流食，比如米汤、米粥或者疙瘩汤等，避免食用油腻、油炸食物，避免进食过饱；4、止吐治疗：可以给予患者甲氧氯普胺、维生素B6等药物，进行对症止吐治疗。患者剧烈呕吐会导致食管贲门黏膜撕裂，或者是胃肠道黏膜损伤，建议给予患者包括质子泵抑制剂，进行胃黏膜保护，预防急性糜烂性出血性胃炎的发生；5、补液治疗：对于脱水严重的患者，要积极补足血容量，可以给予患者输注盐水、糖盐水，必要时可以给予静脉营养支持治疗。

急性胃肠炎患者的药物治疗，具体如下：1、补液：急性胃肠炎患者由于剧烈呕吐，腹泻，导致体液大量丢失，严重者会发生脱水，给予患者补液治疗，通过口服补液盐或静脉输注盐水、葡萄糖盐水等进行治疗；2、止疼、止吐药：剧烈呕吐时可以给予患者甲氧氯普胺、维生素B6等药物对症止疼、止吐治疗；3、解痉止疼药：腹痛严重者，可以给予颠茄片、山莨菪碱等药物，对症解痉止疼治疗；4、抑酸药物：患者剧烈呕吐，引起食管贲门黏膜损伤，给予患者如质子泵抑制剂，H2受体拮抗剂这类抑酸药物，保护胃黏膜；5、抗生素：急性胃肠炎多由细菌感染所引起来，要根据引起急性胃肠炎的病原微生物给予相应的抗生素，抗感染治疗，常用的如喹诺酮类、氨基糖苷类和头孢菌素类。急性胃肠炎治疗期间，除药物治疗外，还要嘱患者改变饮食结构，以流食、半流食为主要，清淡饮食，症状缓解后再逐渐恢复饮食，每日不建议吃的过饱，应该适量增加蔬菜和水果的摄入。

提示消化性溃疡存在活动性出血的常用辅助检查如下：1、血常规：若消化道溃疡存在活动性出血，血常规中血红蛋白、红细胞计数、红细胞比溶进行性下降，网织红细胞计数进行性升高；2、生化检查：胃肠道存在活动性出血时，血液中的蛋白质经肠道大量吸收入血，形成肠源性氮质血症，会导致血尿素氮水平升高。若在补液量及尿量充足情况下，血尿素氮水平进行性升高，通常提示存在活动性消化道出血；3、消化内镜：消化内镜可直接观察到是否存在活动性出血的病变部位。消化性溃疡患者如果存在活动性出血，除上述辅助检查出现明显异常外，其临床症状也会提示存在活动性出血。反复呕血，特别是呕吐鲜血或反复出现柏油样便、粪质较稀薄且便次增加，也提示存在活动性的消化道出血。或患者出现低血容量休克以及周围循环衰竭表现，但在充分补液、输血情况下，病情未得到明显好转，同样也提示患者存在活动性消化道出血。

急性肺水肿的急救措施可用一个顺口溜概括，即端坐位、腿下垂、吸氧、给吗啡、强心、利尿、扩血管、静脉氨茶碱，具体如下：1、患者发生急性肺水肿时会出现极度呼吸困难，此时通常要抬高床头，使患者两腿自然下垂，从而减少回心血量，减轻肺水肿症状；2、给予患者高流量吸氧以提高氧分压，可以通过鼻导管吸氧或者面罩给氧。面罩吸氧或鼻导管吸氧不能够有效缓解的情况，可以考虑无创正压通气或者有创正压通气，在正压通气时适当提高PEEP(呼气末正压)，有利于减少回心血量，从而缓解肺水肿症状；3、给予患者吗啡治疗，吗啡可以抑制交感神经兴奋，扩张血管，降低心脏后负荷，减少回心血量。同时还可以抑制焦虑、恐惧的情绪，从而使患者能够更好配合治疗。其它药物还包括利尿剂，利尿剂能够快速缓解急性肺水肿症状，还有血管扩张剂，常用的有硝普钠、硝酸甘油或单硝酸异山梨酯，静脉注射可用氨茶碱。常用的强心剂包括洋地黄类、磷酸二酯酶抑制剂以及新型的钙离子增敏剂等药物。