李欣

人体在平卧情况下，腹肌相对是松弛的，尤其在全屈下肢的情况下，腹直肌松弛。有的病人可能在仔细摸肚脐眼下方，可能会有硬的组织，这实际上是很正常的情况。因为肚脐是人体天然的一个瘢痕，是在胚胎期和母体相连的组织脏器，下方实际上是一个瘢痕，临床叫脐环，脐环是一个天然瘢痕。一般在腹直肌上是摸不到的，只有在腹肌松弛的情况下，才可以摸到，脐环讲一般是闭合的，少部分病人，小孩发育不全的情况下，可能局部缺损形成脐疝。 成人脐疝多数见于女性经产妇，生过孩子的女性因为腹壁明显扩张，导致局部脐环形成，局部有缺损、导致脐疝发生。所以有的病人可能摸到脐部下方硬的组织，一般来讲不需要紧张，一般是正常结构。但是如果其进展、变大，还要去医院，做相应的超声或CT检查来进行明确。

滤泡性肿瘤即甲状腺滤泡性肿瘤，是近几年甲状腺病理学发展中比较前沿或相对热门的肿瘤，滤泡性肿瘤多数可以治愈。流行病学调查得出80%是滤泡性腺瘤，即良性肿瘤，这部分病人做完手术后预后较好，基本不会出现问题，也不需要术后药物治疗。还有20%为恶性，即甲状腺滤泡癌，分为不同亚型，如微小被膜浸润亚型、血管浸润亚型、弥漫血管浸润亚型，血管浸润亚型<3个浸润血管，弥漫血管浸润亚型＞3个浸润血管。三种亚型中前两种亚型预后较好，尤其是微小被膜浸润亚型的预后最好，药物治疗通过左旋甲状腺素的内分泌治疗。弥漫血管浸润亚型预后相对较差，容易出现通过脉管的血液转移风险，需二次手术将另一侧甲状腺完整切除，术后进一步做发射性碘治疗，可以达到治愈或根治的效果。

淋巴结肿大可发生的常见部位如下：1、颈部：头面部为细菌入侵人体的门户位置，口腔溃疡、牙周炎、龋齿等因素导致的口腔炎症可引起颌下淋巴结肿大，可能还伴有疼痛，此外咽喉部、鼻窦、结膜以及中耳炎症也可导致颈部淋巴结肿大；2、腋窝：乳腺炎症可导致腋窝淋巴结肿大伴疼痛，但乳腺肿瘤导致的腋窝淋巴肿瘤多数不会有疼痛感；3、腹股沟区：会阴区及盆腔淋巴结区域等部位炎症以及肿瘤，可导致腹股沟区淋巴结肿大。

脖子出现淋巴结肿大的要紧程度与淋巴结肿大的具体原因有关系，颈部淋巴肿大常见的原因有以下几点：1、淋巴结炎：颈部淋巴结炎的发生主要与头面部接受外界的病毒细菌侵袭的可能性更多、更大有关，比如咽炎、喉炎、鼻窦炎、中耳炎，甚至还有口腔的炎症如牙周炎、口腔溃疡、舌炎、龋齿等，此类炎症都可能导致颈部淋巴结肿大。如果是此种原因导致，多数情况下在头面部炎症得到控制后，淋巴结炎也会好转，淋巴肿大也会慢慢缓解，甚至消失。所以如果是此原因导致的颈部淋巴结肿大，不用特别惊慌；2、淋巴结核：通过穿刺或淋巴结活检确诊后，需要到相应的传染病院或结核病院进行进一步的诊治和治疗。通过抗结核治疗，治疗效果多数病人比较满意；3、肿瘤：可能是原发性肿瘤比如淋巴瘤，也可能是继发性淋巴结肿大，比如甲状腺癌、舌癌的颈部淋巴结转移或胃癌、胰腺癌的左侧锁骨上淋巴结转移。此种情况相对比较严重，要根据具体原发肿瘤情况，做相应的治疗指导。

颈部淋巴结肿大疼痛，可能患有颈部淋巴结炎，应至医院及时就诊。大部分情况下颈部淋巴结炎为头面部、口腔，鼻咽的炎症引起，需要明确原发性疾病及感染灶的部位，再积极进行治疗，才有助于淋巴结肿大疼痛的痊愈。患者是否患有淋巴结炎，可通过手触诊的方式或超声检查，进一步明确诊断。如果超声观察到淋巴结肿大较明显，而且整个淋巴结的门结构、皮质和髓质结构较为清晰，且血液较丰富，淋巴结出现反应增生性的表现，可以确诊为淋巴炎。治疗淋巴结肿大的方法，主要如下：1、患者需查血常规确诊是否患有淋巴结炎，白细胞如果升高，表示为细菌感染引起淋巴结肿大，此时可通过抗生素进行治疗，改善患者症状，加速淋巴结炎康复；2、如果患者的淋巴细胞比例较高，表示为病毒性感染，使用抗生素治疗无效，多数通过多休息、提高自身免疫力的方式对抗病毒，一般1周左右可自愈；

甲状腺瘤目前来讲在临床或学术界一般不这么叫，现在叫甲状腺滤泡性肿瘤。甲状腺滤泡性肿瘤从国际上的统计数据来讲，80%是良性的，20%是恶性的。以前传统的观点认为滤泡性肿瘤越大恶性风险越大，这个是需要做手术，以前定的指标是4cm或4cm以上需要给病人做手术，但实际上近几年随着病理学发展，发现甲状腺滤泡性肿瘤的良恶性实际上和大小不一定成正比，所以不是说肿瘤在4cm以上就一定需要做手术，要动态评估结节的形态大小变化。如在观察过程中，滤泡性肿瘤的生长相对比较迅速，说明恶性的风险比较大，是需要手术的。再如在观察过程中发现滤泡性肿瘤形态，由很光滑的被膜变成了相对不太光滑，甚至有被膜不完整的表现，这时也考虑恶性风险比较高，需要立即手术。甲状腺滤泡性肿瘤在恶变之前要处理掉，因为恶变之后，变成滤泡癌相对来讲其恶性风险比较高一些，预后相对差一些。

胃穿孔的X线表现，腹部立、卧位腹平片最经典或最典型、最特异性的表现是出现膈下游离气体。因为正常情况下，双侧膈下不会出现游离气体，因为右膈下是肝脏，与膈肌贴合，左膈下是脾和胃位置，腹腔不会出现游离气体的表现。胃穿孔之后，胃的气体可以通过破口，进入到游离腹腔，因为气体相对比较轻，在立位腹平片的情况下，气体会到腹腔的最高位置，即膈下的位置，产生膈下的游离气体表现。部分情况下，气体比较少或新月形游离气体影，如果气体比较少，普通的X线可能还看不到，会进一步通过CT平扫、CT断层扫描，可以发现很小的气泡影。除了膈下游离气体之外，胃穿孔之后导会导致腹腔内的腹膜炎的表现。出现腹膜炎之后，腹腔肠管的运动、活动会减弱，导致腹腔脏器肠管扩张、麻痹、梗阻的表现。所以胃穿孔之后时间长之后再做X线片，发现肠管会有糜烂性扩张的表现，属于继发性表现。所以胃穿孔最主要的特征表现，是出现膈下游离气体。

判断胃穿孔一般有以下方法：1、病史：胃穿孔一般有胃溃疡病史，穿孔前，很多病人有胃溃疡加重的过程。可能因为劳累、情绪紧张，或吃非甾体消炎药，以及激素类药物导致溃疡；2、临床表现：近几天进一步加重，一般潜伏期2-3天，之后病人出现突发的上腹剧烈疼痛。胃酸刺激很强，进入腹腔，对腹部刺激非常明显，且病人出现上腹疼，很快疼痛转移到全腹，时间可能很短，几分钟到十几分钟，甚至半小时；3、查体：一般查体过程中，或病人自己感觉肚子非常硬，如木板，即板状腹。板状腹实际为肌紧张的最极限状态，腹膜刺激非常明显。可能听不到肠鸣音，出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张的表现，或叩诊不到肝的浊音界，或肝浊音界变小、消失的过程。有的病人创口时间较长，腹腔有积液，叩诊过程中可能发现移动浊音阳性；4、腹部检查：做诊断性腹穿，抽出脓液，或有的人可能抽出食物残渣。做立卧位腹平片，可看到膈下有游离气体，进一步明确胃穿孔。所以诊断胃穿孔疾病，先要从病史、临床表现以及查体和腹部检查四方面，共同验证或判断、诊断胃穿孔疾病。

被人咬伤也需要打破伤风，人牙齿如果咬伤别人，局部皮肤有破损。破伤风梭菌广泛分布于自然界中，有可能会附属在人的牙齿上，在自然界中分布以芽孢形式存在，在牙齿上不发病，也不繁殖。如果一旦咬伤别人，伤口有破损，局部有破损、出血，此时破伤风梭菌芽孢会进入到体内。进入体内之后可能会伤口会闭合，会有无氧环境发生，为破伤风梭菌繁殖提供了有利的环境，破伤风梭菌会从芽孢的形式演变为增殖体，然后进行大量繁殖，产生破伤风痉挛毒素，导致破伤风发作，所以人咬伤之后需要打破伤风。如果皮肤没有破损，则不需要打破伤风。被人咬伤后，同样需要打狂犬疫苗，因为有感染狂犬病的可能性，被咬伤之后，局部伤口需要进行清创处理，因为清创可以很好的预防破伤风发作，属于消灭破伤风梭菌很好的办法。人咬伤后需要局部伤口清创，还需要打破伤风。

副脾就是正常脾组织以外的另脾。副脾不太罕见，发生率占到10%-30%左右。多数副脾存在于脾门附近，有些情况下也在脾蒂或者脾血管，或者胰尾的附近发生。副脾是很重要的组织结构，因为有些情况下比如病人有外伤性的脾破裂，需要切脾，副脾的保留对病人就很重要。因为脾有一定的免疫功能，切除之后可能会导致血小板的急剧升高，导致血栓栓塞性并发症，所以副脾的保留就很重要。如果病人是血液系统疾病，需要切脾，比如有特发性血小板减少性紫癜，或者其他疾病，需要切脾的情况下，副脾就一定要仔细去探查，要把正常的脾和副脾要完整切除，这样才可以达到治疗相应的疾病的目的。如果副脾残留这样的手术基本可能也就失败了，所以要求在这类血液系统疾病的情况下，一定要探查副脾。