迟骋

休克早期的急性肾功能衰竭，通常属于肾前性的肾功能衰竭。指肾脏本身没有病变，肾后的输尿管、膀胱没有尿路梗阻，单纯是由于流经肾脏血流减少，即肾灌注不足导致肾衰竭，其为休克早期肾功能衰竭的主要类型。休克早期，由于交感-肾上腺髓质系统被激活，大量儿茶酚胺分泌入血，机体对儿茶酚胺的反应，各个部位均不相同，具体如下：1、皮肤和肾脏：休克早期皮肤和肾脏对儿茶酚胺最为敏感，因此会出现皮肤、肾脏血管收缩，引起流经肾脏的血流减少即肾灌注减少，从而出现肾前性的肾功能衰竭。患者表现为少尿、尿素氮、血肌酐水平升高，皮肤血管也会收缩，患者会出现皮肤苍白、四肢冰冷等；2、心脏和脑：心脏和脑对儿茶酚胺的敏感性不强，心脏和大脑的血液可以保持在稳定的水平。患者较少会出现意识改变和血压下降，表现为四肢湿冷、尿量减少、肾功能不全等。

如果发生胃出血，多表现为呕吐咖啡色物质或大便呈柏油状、不成形。明确胃出血的主要检查如下：1、血常规检查：观察胃出血量，急性胃出血量比较大，可能出现血红蛋白下降，导致贫血；2、生化检查：主要观察肝肾功能以及尿素氮水平，消化道出血时尿素氮水平升高。如果贫血加呕血、黑便等临床症状，再结合血中尿素氮水平升高，应考虑发生消化道出血可能；3、胃镜检查：属于比较直观、准确的诊断方式，但是胃镜检查是有创检查，不作为常规使用的检查方式。胃镜检查可以进一步明确胃出血的病因，包括急性胃黏膜损伤或者胃溃疡、肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血或者门脉高压性胃病等。胃镜在明确胃出血的同时可以帮助治疗胃出血，通过局部喷洒肾上腺素或者使用钛夹，帮助控制胃出血；4、其他检查：急诊就诊时，需要完成无创检查，可以快速获得检查结果，例如血常规、尿素氮、粪便常规，粪便隐血试验等。

严重胃出血的患者出院后，需要先进食米汤等流食，并且观察有没有出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、呕血、黑便等症状，必要时可进行血常规、血红蛋白、尿素氮水平监测。如果上述指标均正常，也没有消化道症状，患者则可以在喝米汤的基础上改喝米粥。而在饮用米粥后，如果症状还比较稳定，则可以进食面片汤、疙瘩汤、烂面条等较软并且较易吸收的食物。如果症状稳定则可以进一步增加蔬菜，而含油类的食物、鸡蛋、牛奶、肉食、主食通常在最后添加。在恢复饮食的过程中，建议患者每日增加1-2种食物，而不要在一天内将食物的种类增加过多，以免导致消化道出血的复发。在增加饮食或者恢复饮食的过程中，需注意监测患者的消化道症状，尽量少食多餐，避免进食油炸、坚硬的食物，避免饮酒，可以使疾病较快恢复。

发生消化道出血之后，应该首先停止进食、进水，让胃肠道得到休息，避免由于进食之后，胃酸分泌加重出血。此外，应该静脉使用质子泵抑制剂，即PPI类药物，抑制、减少胃酸的分泌，从而减轻胃肠道出血。还可以使用一些口服或者静脉的止血药，如静脉的血凝酶或者口服的凝血酶，可以起到帮助止血的作用。对于部分患者，可以进行急诊胃镜检查，如果胃镜下看到出血部位，可以使用钛夹或者局部喷洒肾上腺素的方式，进行直接止血治疗。进行胃出血止血治疗之后，一定要给予患者全静脉的营养支持，及时补液。对于严重的胃出血，出现低血糖、休克的症状，还要积极的输血、血浆等血制品。如果患者是由于肝硬化导致的食管-胃底静脉曲张破裂出血，较凶险，在出血急性期时，可以通过三腔双囊管的压迫或套扎硬化等治疗，进行及时止血治疗。如果是动脉出血，还可以通过介入手段，进行动脉血管的栓塞，从而起到快速止血的效果。

胃出血后，何时恢复饮食完全取决于患者的活动性出血何时停止。患者发生胃出血之后，不能急于恢复饮食或者过快的增加食物的种类，这些有可能造成二次出血的发生，可能比第一次出血更加凶险。如果患者存在消化道活动性的出血，绝对不能进食、饮水。通常情况下，当患者的血红蛋白稳定，腹部的症状，如腹痛 、腹胀、恶心呕吐、呕血、黑便等症状消失之后，并且血红蛋白连续监测都处于比较稳定的水平，尿素氮也没有升高，这时初步判断患者的活动性出血可能停止。在临床上，会让患者开始饮用少量温水，饮水之后，观察患者症状以及上述指标的变化，如果均处于比较稳定的状态，可以允许患者饮用少量米汤，逐渐向稀粥、米粥过渡，然后到面片、汤、疙瘩汤以及面条这类比较软、易吸收和消化的食物。之后可以增加蔬菜、无油或者少油的食品，最后再增加一些瘦肉、鸡肉、鱼肉等肉制品，逐渐再恢复到正常饮食。

胃出血患者主要表现为呕血、呕咖啡色物质、柏油样便，部分出血严重的患者，还会出现低血容量休克，周围循环衰竭。发生胃出血后患者需要注意的事项，通常需要注意以下几点：1、体位：患者发生呕血或者剧烈呕吐时，应注意将头偏向一侧，不要去平卧位，避免呕吐物误吸进入肺，引起窒息或者吸入性肺炎；2、饮食：立刻停止进口的进食、进水，尽快就医。既往有胃出血病史的患者，在日常生活中应该忌酒、不要吃坚硬、油炸和辛辣刺激性的食物；3、并发症：发生胃出血之后，应及时就医，予以药物或者胃镜检查治疗，快速止血，避免低血糖、休克、消化道穿孔等严重并发症的发生。消化道出血后，由于肠道里血液中的蛋白质经肠道稀释入血，患者会出现血红蛋白明显下降，从而使血尿酸水平升高，称之为肠源性的氮质血症。

根据胃出血的病因不同，患者可前往不同科室就诊。若患者在出血急性期，出现呕血、黑便或便血等症状，或已经发生低血容量休克、周围循环衰竭等表现，应首选急诊科就诊。此类患者应禁食、禁水，静脉应用质子泵抑制剂或进行急诊胃镜的治疗，若经过急诊治疗后病情稳定，再根据出血的病因，转入相应专科行进一步治疗。若患者胃出血是由于胃溃疡、十二指肠溃疡等消化性溃疡所引起，患者应于消化科进行治疗。若由于肝病引起食管-胃底静脉曲张，患者可在消化科或肝病科进行治疗。若由于胃癌、胃部肿瘤引起，患者则需要在普外科接受手术治疗。此外，常见的消化道出血病因，还包括长期使用阿司匹林或饮酒导致的急性出血性胃炎、炎症性肠病或缺血性肠病等。

由于胃肠道出血部位不同，原因也存在区别，常见于以下几种情况：1、上消化道出血：导致上消化道出血的原因包括胃溃疡、十二指肠溃疡等消化性溃疡疾病，以及由于严重肝病引起的食管-胃底静脉曲张破裂出血、长期饮酒或服用阿司匹林类药物治疗而导致的急性糜烂性出血性胃炎。另外，胃部肿瘤、炎症以及外伤导致的胆道出血、剧烈呕吐导致的食管贲门撕裂等，均可造成上消化道出血；2、下消化道出血：导致下消化道出血的原因包括炎症性肠病，如溃疡性结肠炎、克罗恩病，还包括缺血性肠病，如肠系膜上动脉栓塞、肠系膜静脉血栓形成。另外，痔疮以及结肠癌、直肠癌等直结肠部位肿瘤等，均可造成下消化道出血。

老年患者突然发生胃出血，常见原因如下：1、消化性溃疡：比如胃溃疡、十二指肠溃疡、吻合口溃疡，都会导致患者突然发生胃出血；2、食管-胃底静脉曲张破裂、门脉高压性胃病：患者既往有严重的肝病，从而导致肝硬化，如果突然出现胃出血，应高度警惕是否由于食管-胃底静脉曲张破裂出血，或者门脉高压性胃病导致；3、胃部肿瘤：比如胃癌、胃间质瘤等；4、急性糜烂性出血性胃炎：比如长期服用阿司匹林等非甾体抗炎药，或者存在创伤、手术史、重症感染、急性脑血管病等应激因素，以及近期饮用酒精类的饮品，都可能导致急性糜烂性出血性胃炎；5、其他原因：比如胰腺脓肿破裂而导致的胰腺出血、食管贲门黏膜撕裂，或手术感染、外伤导致胆道出血，均可发生胃出血。当患者出现胃出血后，应立即禁食禁水，并且可以根据出血的严重程度，选择静脉或者口服抑酸药物，比如质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，必要时可以口服止血药物帮助止血。此外，消化内镜是有创检查，应在充分评估检查风险和获益的基础上谨慎选择。

当患者出现胃出血、排黑便时，常用药物如下：1、抑酸药物：患者可使用奥美拉唑类质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，以抑制胃酸分泌并减少对胃黏膜损害，同时还可改变胃内pH值，使血小板聚集和凝血功能发挥达到最佳状态，帮助患者控制消化道出血症状；2、止血药物：患者可口服凝血酶或静脉注射氨甲环酸等止血药物，帮助提升止血效果；3、生长抑素药物：若患者胃出血、黑便是由于食管-胃底静脉曲张破裂出血所引起，则生长抑素是治疗此类出血一线药物，可通过收缩血管等作用控制出血症状；4、其他药物：如果患者胃出血量较大，可能导致失血性休克及周围循环衰竭，此时可进行积极补液抗休克治疗，还可输注血制品给予支持治疗。通常选择限制性输血策略，若输血量过大且血红蛋白含量过高，可能导致患者出血加重，因此通常将血红蛋白70g/L作为输血目标。