牛艳林

讲解医师：牛艳林  （主治医师）
就职单位：河南省新乡市中心医院肾内科
肾功能衰竭患者由于肾小球滤过率下降，不能代谢各种毒物以及多余水分，体内内环境紊乱，可能出现各种检查指标异常，常用的化验有肾功能、电解质、血糖、血脂、血常规、尿常规、甲状旁腺激素等。肾功能中会出现尿素、肌酐、尿酸升高，电解质中可能出现高钾、低钙、高磷，同时甲状旁腺也会升高。还可能出现血脂、血糖升高，血常规中会出现血红蛋白降低，平均血红蛋白含量以及平均红细胞体积降低。若患者合并有水肿，还需要检查心房钠尿肽等。

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就职单位：河南省新乡市中心医院肾内科
肾功能衰竭患者，如果已经处于慢性肾脏病五期会有以下常见的表现：一、水钠潴留、电解质紊乱、代谢性酸中毒的表现。患者可以出现不同程度的皮下水肿以及体腔积液。严重者会出现急性左心力衰竭，可以出现高钾血症、低钙血症、高磷血症等。二、心血管系统表现，患者多数会有高血压、左心室肥厚，部分水钠潴留严重的可能出现严重的心力衰竭。三、呼吸系统表现，患者会出现胸闷、气短、活动后加重，如果有严重代谢性酸中毒，患者呼吸为深长呼吸。四、胃肠道病变，主要表现为恶心、呕吐、食欲不振。五、血液系统表现，患者会出现肾性贫血、出血倾向。其他还可以表现为神经肌肉系统症状、骨骼病变等。

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就职单位：河南省新乡市中心医院肾内科
肾功能衰竭患者根据个人体质不同以及肾小球滤过率不同，临床表现差别也比较大。症状比较重的患者可能会出现高度水肿、肾性高血压、肾性贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒等表现。患者的水肿以下肢水肿为主，严重者可为全身水肿、凹陷性水肿为主，并且有晨轻暮重的现象。严重患者还会出现少尿以及浆膜腔积液的表现，比如腹胀、恶心、呕吐、食欲下降等大量腹腔积液的表现，胸闷、气短、呼吸困难等大量胸腔积液的表现。症状较轻的患者可以没有任何自觉症状，是体检时查尿常规、肾功能发现的。

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就职单位：河南省新乡市中心医院肾内科
肾功能衰竭是指由于各种原因导致的肾脏受损，不能完成代谢毒物以及体内多余水分的功能。常见引起肾功能衰竭的原因，有各种原发性肾小球肾炎、继发性肾病、急性肾损伤等。肾功能衰竭可分为：肾脏储备能力下降期、肾功能不全代偿期、肾功能不全失代偿期、尿毒症期。也可以划分为慢性肾脏病5期，是根据肾小球滤过率不同而分的。如果处于慢性肾脏病1-2期，或者肾功能储备能力下降期，经过积极的降低尿蛋白，保护肾脏，甚至应用激素和免疫抑制剂治疗，部分患者可以完全恢复正常。如果目前已经达到尿毒症期，需要通过血液透析、腹膜透析等方式治疗，或者进行肾移植治疗。

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就职单位：河南省新乡市中心医院肾内科
不是所有肾功能衰竭患者都需要立刻做透析。如果患者目前肾小球滤过率大于10ml/min，糖尿病肾病患者大于15ml/min，没有严重的并发症，比如药物难以控制的高钾血症，严重的高血压、急性左心力衰竭、高度水肿、少尿、严重的代谢性酸中毒，患者自身感觉正常，可以继续药物保守治疗。但是药物保守治疗只是延缓进入尿毒症透析的时间，而不能使肾功能衰竭完全治愈，患者最终还是要进行肾脏移植或者血液透析、腹膜透析等肾脏替代治疗。

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肾功能衰竭透析标准：目前多以肾小球滤过率、每周尿素清除率，评估患者是否需要进入透析。如果肾小球滤过率小于10ml/min，或者每周尿素清除率小于2.0个单位，需要进入透析。如果是糖尿病肾病患者，肾小球滤过率小于15ml/min的时候，需要进入透析。但是上述指标也不是唯一指征，即使患者达到上述指标，如果尿量正常，没有水肿，营养状态良好，经药物治疗没有不适症状，也可以延缓进入透析的时间。同样的即使没有达到上述标准，但是有严重的药物难以控制的高血压、心力衰竭、难以纠正的高钾血症、严重的代谢性酸中毒等情况，也需要提前进入透析。

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肾功能衰竭肌酐400μmoI/L怎么办？首先要区分是急性肾损伤导致的肌酐升高，还是慢性肾损伤导致的肌酐升高。如果是急性肾损伤，要治疗各种原发病，随着原发病的好转，肾功能有可能完全恢复，肌酐可能完全降至正常。如果是慢性肾损伤导致的肌酐升高，此时肾脏不可能完全恢复，目前要做的就是通过积极的药物治疗延缓肾功能下降的速度，延缓进入透析的时间。治疗上可以应用降肌酐药物治疗，比如尿毒清、药用炭片、海昆肾喜等，同时注意积极治疗各种并发症，比如肾性高血压、肾性贫血、肾性骨病等。肌酐达到400μmoI/L以上，即使积极通过药物治疗，最终难免也会进入尿毒症，需要进行透析治疗。

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肾功能分为肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期以及尿毒症期四期。其中肾功能衰竭期肌酐在442-707umol/L，尿毒症期肌酐值在707umol/L以上。单凭肌酐划分肾功能不是特别准确，因为不同人血清肌酐值差别非常大，年轻人、肌肉含量较高或者进食肉类较多的患者，肌酐值会比较高，而老年人、体质衰弱者、完全素食者肌酐会比较低。目前多数根据肾小球滤过率分期，肾功能衰竭期肾小球滤过率多数在10-20ml/min，尿毒症期肾小球滤过率小于10ml/min。

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肾功能衰竭患者如果目前尚有尿液，可以应用利尿剂治疗，此时需要应用袢利尿剂，比如呋塞米、托拉塞米等，此时单纯应用氢氯噻嗪等噻嗪类利尿剂通常是无效的。如果水肿不严重，可以通过口服药物治疗，如果水肿较重或者口服药物效果较差，可以应用静脉注射或者静脉点滴治疗。如果有低蛋白血症，可以短暂应用人血白蛋白，提高血浆渗透压后利尿。如果上述方式利尿效果较差，还可以通过血液滤过、血液透析等方式，脱出体内多余的水分。除了治疗之外，患者饮食上需要严格限制水分以及盐类摄入，以免加重水肿。

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糖尿病肾病引起的肾功能衰竭，同其他原发性肾小球肾炎引起的肾功能衰竭，症状尚不是特别一样，有其自身的特点。患者更容易出现高度水肿，糖尿病肾病患者尿蛋白定量一般比较大，并且是持续性的，容易导致严重的低蛋白血症，可以表现为较早出现的严重水肿以及少尿。如果出现内脏水肿，还可以表现为呼吸困难、胸闷、气短、腹胀、恶心、呕吐、食欲下降等胸腹水表现。患者也更容易出现高钾血症，引起严重的心律失常。同时，糖尿病患者容易引起血管病变，较其他肾功能衰竭患者容易出现冠心病、周围神经病变、视网膜病变等。