耿小勇

临床上存在一系列疾病可以导致肝脏淤血，右心衰竭仅为其中一种。右心衰可以出现体循环瘀血，上、下腔静脉回流障碍，导致肝淤血。无论何种原因导致的肝脏淤血，均将诱发肝功能不全，长期会加重原发病，可以使用利尿剂消除水钠潴留，从而消除水肿，也可使用强心剂增加心肌收缩率，改善肝淤血。其他病因引发肝淤血的相关疾病，需要及时识别，进行有效治疗，不同病因采取不同治疗，共同改善肝淤血患者的预后。肝淤血还可以见于其他的疾病：1、肝硬化、肝内肿瘤：可以导致肝静脉压力增加，包括门静脉压力增高，导致血液回流障碍，出现肝淤血肿大；2、其他血栓性疾病：可以在肝静脉形成血栓，阻碍肝脏血液回流，导致肝淤血；3、相关肿瘤的病人：可以在肝静脉或门静脉形成血流栓，阻止肝脏血液回流，造成肝淤血。

特发性心肌病指一组病因不明的原发心肌损害导致的临床综合征，一经诊断应积极针对并发症治疗，改善患者预后。特发性心肌病常见的类型，主要表现为以下三种：1、扩张型心肌病：表现为左心和(或)右心扩大，心力衰竭可并发心律失常及血栓栓塞性并发症。早期以左心扩大为主，晚期可并发右心扩大而出现全心扩大、全心衰竭，室壁运动普遍减弱，以泵衰竭为主要表现；2、 肥厚型心肌病：表现出室间隔及心尖部室壁不均匀增厚，可伴流出道梗阻。此类患者早期主要表现为舒张功能减退，晚期失代偿，可能出现收缩性心功能不全、收缩性心力衰竭，并可由于流出道梗阻，而出现明显靶器官供血不足，可出现心绞痛以及相关心肌缺血，导致心律失常，甚至导致猝死；3、限制型心肌病：表现为心内膜下纤维组织增生、纤维化，引发心室舒张功能受限，可表现出心力衰竭，亦可并发相关心律失常及血栓栓塞性并发症。

非梗阻性肥厚型心肌病患者的主要表现为室间隔，或者心尖部不均匀性增厚，不伴流出道梗阻，晚期可出现失代偿性心腔扩大、心力衰竭，亦可出现肺淤血、不同程度的呼吸困难，以及体循环淤血，相关的颈动脉怒张、胸腔积液、腹腔积液、心包积液，双下肢水肿等体征。还可出现一系列相关心律失常症状，包括室速、室早，甚至室颤，亦可由于心内膜受损而出现心室腹壁血栓，并发血栓栓塞性并发症。非梗阻性肥厚型心肌病患者主要针对其并发症进行处理，包括应用利尿剂、强心剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂及β受体阻断剂等，抑制心肌重构，改善心力衰竭。亦可根据并发心律失常应用胺碘酮等抗心律失常药物治疗，必要时针对恶性心律失常，如室速、室颤，可行埋藏式转复除颤器植入，明确血栓形成后可应用华法林、达比加群、利伐沙班等抗凝药物综合治疗，从而改善患者预后。

原发性心肌病主要包括几种病态分型，具体分型如下：1、扩张型心肌病：较为常见，表现为左心室和右心室扩大、心力衰竭。可并发一系列室性心律失常，并可引发心室附壁血栓形成、血栓栓塞性并发症；2、肥厚型心肌病：特征为室间隔，或心尖部不均匀室壁增厚，可伴左室流出道狭窄，表现为心律衰竭、心律失常，以及心室附壁血栓形成、血栓栓塞性并发症。并可因流出道梗阻，而出现心绞痛，甚至心肌梗死、猝死等不良结局；3、限制型心肌病：特征性表现为心内膜、心肌细胞纤维化，纤维组织增生，心肌细胞为瘢痕组织取代。引发心室舒张受限、心排量下降，表现为心力衰竭、心室附壁血栓形成，可并发一系列心律失常；4、致心律失常性右室心肌病：特征性表现为右室心肌组织，被脂肪组织进行性取代，可出现心腔扩大、心力衰竭，可并发心室附壁血栓形成，导致肺栓塞等严重血栓栓塞性并发症。

心肌病主要指原发于心肌病变的一系列临床症候群，主要表现为心腔扩大、心力衰竭、心律失常以及晚期的血栓栓塞性并发症，其诊断及鉴别具体如下： 一、诊断： 1、临床上心脏彩超等检查支持心腔扩大，主要以左心室扩大为主，可伴右心室或者全心扩大。对于左心室舒张末期内径，男性＞55mm，女性＞50mm，左室射血分数＜45%； 2、患者可表现出明显呼吸困难或体循环淤血体征，如颈静脉怒张、双下肢水肿、胸腔积液、腹腔积液等； 3、患者晚期可表现为一系列心律失常，可有心脏附壁血栓形成，并可表现为血栓栓塞性并发症。 二、鉴别：需与继发于特定原因的继发心肌损害相鉴别，主要包括冠状动脉状硬化所导致的冠心病、缺血性心肌病。还需与酒精性心肌病、糖尿病心肌病、甲状腺功能亢进相关心肌病，以及心脏瓣膜病导致的心腔扩大、心力衰竭等相鉴别。

贫血性心肌病属于继发性心肌病，是长期慢性严重贫血导致心肌细胞受损、心腔扩大、心力衰竭等一系列临床表现，诊断标准如下： 1、病史：需具备长期、慢性、中度以上的贫血病史； 2、临床表现：有不同程度呼吸困难、喘憋不适，或体循环淤血、颈静脉怒张、双下肢水肿等水钠潴留征象，具备心力衰竭症状和体征，并可经心脏彩超检测心腔扩大、心功能减退； 3、除外其他心肌病：患者需除外原发的扩张型心肌病、肥厚型心肌病，以及酒精性心肌病、糖尿病心肌病、甲亢性心肌病等继发心肌病； 4、其他情况：患者经贫血纠正治疗、输入压积红细胞后，上述表现可短期内快速改善，甚至恢复正常心脏功能。 贫血性心脏病属于继发性心肌病，应积极治疗原发病，可改善患者病程以及预后。

缺血性心肌病是指因弥漫性严重冠状动脉狭窄造成广泛心肌缺血，从而出现心脏扩大、心力衰竭等相关表现的综合征，诊断标准具体如下： 1、患者具备高血压、高血糖、高血脂、腹型肥胖等相关危险因素，具有明确的冠心病、心绞痛病史； 2、患者可出现明显呼吸困难、颈静脉怒张、双下肢水肿等心力衰竭症状、体征； 3、心脏彩超或胸片、X线可检测出心脏变大、心功能减退、弥漫性室壁运动异常，冠状动脉造影显示严重的单支或多支冠状动脉狭窄病变； 4、除外酒精性心肌病、糖尿病心肌病、瓣膜性心脏病等相关鉴别诊断。 对于缺血性心肌病，治疗应包括高血压、高血糖、高血脂等相关危险因素的控制，应用阿司匹林、他汀等药物改善动脉硬化进程。并积极行冠状动脉造影，必要时行冠状动脉支架置入或者冠状动脉搭桥，以恢复心肌血供，改善病程及预后。

产褥期心肌病又称为围产期心肌病，是指妊娠后期及产后数周内出现以心腔扩大、心力衰竭、心律失常等为主要表现的心肌病。其发病与遗传因素、感染因素、炎性反应、免疫损伤等一系列因素相关，多为自限性疾病。但病程中可出现心腔扩大、心力衰竭、一系列心律失常，可并发恶性失常甚至导致猝死，部分患者可能会出现血栓栓塞性并发症。 对于产褥期心肌病，治疗主要在于相关并发症处理。对于心力衰竭患者，可行利尿、强心治疗，并可应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻断剂、醛固酮受体抑制剂等，抑制心肌重构、心腔变大以改善病程。对于并发心律失常的患者，可酌情应用胺碘酮等抗心律失常药物。出现室速、室颤等恶性心衰患者，可行埋藏式转复除颤器置入，以避免不良结局。对于确定血栓形成的患者，可行抗凝治疗以改善患者预后。

临床上对于心肌缺血，主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病引发，主要可进行如下治疗措施：1、对于冠状动脉严重狭窄或闭塞引发的心肌缺血，可根据患者发作时间及病情，选择血运重建方案；2、对于急性ST段抬高型心肌梗死，发作6小时内，可行静脉溶栓治疗，应用尿激酶原、阿替普酶等溶栓，开通梗死相关血管，改善心肌缺血；3、对于发作12小时内的急性心肌梗死，无论患者ST段是否抬高，均可进行冠脉介入治疗，开通梗死相关血管，恢复心肌血供；4、对于不适合静脉溶栓及冠脉介入治疗的高危病变患者，可选择冠脉搭桥治疗，恢复心肌血供；5、除上述再灌注治疗外，可应用阿司匹林等抗血小板治疗药物，抑制血管聚集，改善冠心病预后，改善心肌缺血。也可应用他汀类调脂药物，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等调脂，稳定斑块，改善冠状动脉粥样硬化进程，改善心肌缺血；6、可针对冠心病相关高危因素，如高血压、高血糖、高血脂，进行相应降压、降糖、降脂治疗，从而改善危险因素，改善动脉粥样硬化进程，可明显改善心肌缺血，改善患者预后。心肌缺血患者经以上综合治疗，多可明显缓解症状，提高生存率，改善长期预后。

早搏为常见心律失常，包括房性早搏、交界性早搏、室性早搏，但并无窦性早搏。早搏时，心电图表现为提前出现的P波及QRS波群，交界性早搏可表现为＜0.12秒的QRS波群，室性早搏多表现为宽大畸形、提前出现的QRS波群，时限＞0.12秒。各种早搏均可见于正常人，若出现无明显症状、单发或数量较少的早搏，多为功能性改变，可因紧张、焦虑、情绪波动引起。多在无器质性心脏病基础上，频繁发作上述早搏，包括室性早搏，还有房性早搏等室上性早搏。若伴发明显相关症状，应进一步除外是否并发相关器质性心脏病，如心肌炎、心肌病、冠心病等。对于早搏的治疗，以病因治疗为主，若无明确病因，治疗以对症处理为主，可酌情应用β受体阻断剂如美托洛尔，Ic类抗心律失常药如普罗帕酮，Ⅲ类心律失常药如胺碘酮。可适当控制早搏数量，改善生活质量，一般无需终身用药、过度用药。