康云鹏

心绞痛主要的临床表现是胸疼，胸疼会位于胸骨后、心前区部位，范围较为广泛，表现为绞痛感、压痛感、闷痛感等各种不适，而且发生的程度较重，多为中等程度疼痛或重度疼痛。心绞痛在发作时，疼痛除了会集中在前胸部位，还会向肩部、背部、颈部、下颌部甚至腹部放射。在疼痛时还会存在出汗、头晕、心悸、恶心、呕吐、胸闷等各种伴随症状。心绞痛多呈阵发性发作，但过段时间会缓解。心绞痛中的劳力性心绞痛，明确与运动劳力状态相关。如果进展至不稳定型心绞痛，即便在静息状况下也会出现疼痛。此时如果不治疗干预，有可能进展为心肌梗死。对于心绞痛需要进行冠状动脉的影像学评价，根据狭窄程度选择相应的治疗方法。

稳定型心绞痛相对于不稳定心绞痛来说，它的症状出现一般存在一定诱因，这个诱因变化较为稳定。例如行走100米时出现胸痛，上两层楼时出现胸痛。 相对于不稳定心绞痛，稳定型心绞痛属于冠心病范畴。出现因为一定诱因所导致的胸痛、胸闷症状时，需要到医院就诊，通过心电图、心脏超声、心肌酶等检查，明确心脏是否出现冠状动脉内狭窄，冠状动脉需进行冠脉CT或冠脉造影检查，通过医生进行综合判断。 如果证实确定存在冠脉狭窄，进一步需通过规范药物治疗以及进行冠脉介入治疗等方法，通过一系列手段能够帮助此类患者达到疾病康复。

真正的心绞痛，即真性心绞痛，在发病的临床特点上，与其它疾病导致的胸痛会有所区别，具体如下：1、疼痛部位：心绞痛的疼痛部位，多位于胸骨后、心前区，或者整个前胸部位。一般部位很不固定，而且不会具体至某个点，多为片状分布，范围较为广泛；2、诱发因素：心绞痛在起病时多有诱因，比如在运动劳力过程中，饱餐以后，以及情绪激动时，都会增加心脏跳动的频率，使心肌耗氧量增加，因此才会发生心肌供血不足，而表现为心绞痛症状。如果在上述情景下出现了胸痛症状，诱因去除后，胸痛又能缓解，考虑为心绞痛；3、疼痛表现：心绞痛一般呈闷痛、绞痛、压痛样不适，并且在疼痛时还可以伴有出汗、心悸、胸闷等各种不适，有时疼痛还会向肩部、背部放射；4、辅助检查：在发作胸痛时进行心电图检查，与静息时的心电图做对比，如果发现有动态的ST段压低或T波变化，可考虑为心肌缺血所致的心绞痛。

冠心病会引起心肌缺血，因为无症状或存在症状的心肌缺血属于冠心病的表现。冠心病发生的原因是心脏的冠状动脉中存在狭窄病变，引发狭窄的常见的因素是动脉粥样硬化斑块。当动脉粥样硬化斑块不断发生、发展至占据管腔面积50%以上，即可称为冠心病。当此类患者由于心跳增快或其他原因引发供血不足时，则会使血流不能顺畅通过狭窄部位为心肌供血、供氧，从而产生心肌缺血。心肌缺血产生后，部分患者不敏感而表现为无症状，但通过心电图可以确定相关证据。多数患者会在心肌缺血发作时出现胸痛、胸闷、气短等不适症状。若在运动、劳力等诱发因素的作用下出现上述症状，应高度怀疑是由于冠心病所导致心肌缺血的发生。针对上述情况，可以对患者进行心电图检查以及心脏超声检查寻找心肌缺血的证据，也可以通过CTA或造影等冠状动脉影像学检查进一步判断狭窄程度，从而选择后续的治疗方法。

冠心病一旦经过明确的诊断，患者则需终身服药。因为冠心病属于慢性疾病，必须通过长期口服药物治疗防止进展。冠心病指心脏的冠状动脉血管，即前降支、回旋支、右冠状动脉以及分支血管内存在狭窄、病变。引发狭窄的常见因素是动脉粥样硬化性的斑块，这种斑块会在心血管危险因素的作用下不断增长。当斑块导致血管狭窄程度达到50%以上时，即可称为冠心病。斑块的发生发展与低密度脂蛋白胆固醇、血压、血糖以及生活方式中的不良因素有关。一旦明确诊断，为防止斑块进展需要口服阿司匹林、他汀类药物等，还需服用治疗高血压、高血糖的药物控制其他危险因素。此类患者的危险因素会持续存在，一旦停用药物则会对动脉粥样硬化斑块造成影响，所以冠心病等慢性疾病的患者需坚持长期规范地口服药物。在口服药物的过程中应遵从医嘱并定期前往门诊随诊，根据不同时期的状态进行药物剂量以及方案的适当调整。

冠心病主要指心脏的冠状动脉出现病变而引发的临床症状。冠状动脉的作用是给心肌供血、供氧，而冠状动脉内有狭窄存在，会导致供血、供氧减少，对心肌造成的影响是供血不足。心肌供血不足患者出现明显的症状是胸闷、胸痛、气短等不适，这种症状特别容易在运动、劳力等过程中诱发，随着诱因去除，症状能有所缓解，当出现这类症状时，心电图检查可以见到动态的ST-T样改变，高度提示心肌缺血，即冠心病所导致。如果发生这类情况，需要进一步通过冠状动脉CT或造影，以明确诊断。在治疗方法上，可以选择药物治疗、冠状动脉介入治疗，或者外科搭桥手术治疗，根据冠状动脉狭窄程度，以及病变范围和特征决定。

房颤是心房颤动的简称，定义上指心房规则有序的电活动紊乱丧失，而代之以快速无序的颤动波。在临床表现上，房颤会出现明显的心律不规则，可以为快房颤，即心动过速的房颤，也可以是慢房颤，即心动过缓的房颤。房颤这类疾病最主要的危害，容易造成血栓形成，并且在心脏不断跳动收缩的过程中，血栓容易脱落而发生栓塞事件，其中常见的是与房颤相关的脑梗死。房颤诊断较为容易，只要通过心电图检查，或者24小时动态心电图检查，发现有特征的心房颤动样心电图表现可以诊断。如果发现有房颤以后，还要进行心脏超声检查，重点是要观察心房的结构。如果本身有心房增大和结构性改变，这种房颤可能会变为持续性房颤。在治疗上要考虑根据不同情况，选择不同方法。药物治疗要应用抗凝药物，同时快房颤要采用控制心室率的方法，防止出现心力衰竭。另外对于房颤的有创性治疗方法，可以采用射频消融。

心力衰竭需要重点关注的指标，是通过抽血检测而得来的BNP(B型钠尿肽)、心房钠尿肽、NT-proBNP，以及心脏超声的指标。在心脏超声中要特别注意的是左室的舒末内径、左室射血分数，可提示目前心衰的程度。除观察到的这些客观指标外，要特别注意患者本身的临床症状表现与体征变化。心衰的症状，比如喘憋、呼吸困难、不能平卧、活动耐量下降、双下肢水肿，且患者通常既往有基础的心脏疾病。目前对于心力衰竭的诊断，主要通过以上方法，比如抽血检查发现BNP数值明显升高，心脏超声检查发现心脏扩大，结构改变，左室射血分数有所下降的情况下，可考虑诊断为心力衰竭。一旦诊断心力衰竭，需针对原发病，即导致心衰的疾病进行治疗。同时在治疗的过程中密切监测这些指标的变化，以判断心衰的治疗效果。

重症心肌炎治疗及时能够治好，尽量减少带来的心脏损害，减少不良事件和并发症发生。重症心肌炎在心血管内科本身就属于急症和重症，容易造成各种不良预后的发生。重症心肌炎特别被心脏科医生所重视，就是这类疾病临床表现多样，病情进展非常迅速。引发重症心肌炎的病因很多，常见病因就是各种微生物致病因素感染，如细菌、病毒和真菌而导致心肌损害，其中又以病毒引发的心肌损害更为明显，可以在短期内就出现心脏心肌细胞坏死，引发各种类型并发症，像急性心力衰竭、恶性心律失常甚至导致猝死。有时起病前有类似感冒样症状，进而出现如喘憋、呼吸困难、心悸甚至意识丧失而就诊，才发现为心肌炎所致。一旦明确诊断心肌炎，通过病史和辅助检查要尽快开始治疗，包括辅助器械的应用、营养保护心肌等措施。

熬夜是诱发心肌缺血的一个重要诱因，如果能够规律睡眠、减少熬夜，对于改善心肌缺血、恢复其正常状态有很大帮助，应该说能够恢复心肌缺血。但出现心肌缺血以后并不是只由熬夜一个因素引起，这是因为心肌缺血的发生与心脏冠状动脉内出现狭窄病变有关。如果发现冠状动脉中的左主干前降支、回旋支或者右冠状动脉内有动脉粥样硬化相关的狭窄病变，血流不能通过狭窄部位向心肌供血和供氧时，在一些诱发因素，如熬夜、运动、情绪变化、饱餐等可能加重心肌缺血。出现这种情况以后，如果能够去除诱因，对于恢复心肌缺血一定有帮助，但是不能从根本上去改善心肌缺血。如果要从根本上去治疗心肌缺血，防止日后再发，需要通过如冠状动脉造影或冠状动脉CT评估血管病变的情况。如果是重度狭窄，需要药物治疗，在他汀、阿司匹林这类药物治疗基础上，再结合冠状动脉介入治疗。