任艺虹

室性早搏与房早有一定区别，房早基本没有太多生命危险，但室早如果合并有状况，如严重低钾、Q-T间期本身有延长的情况，或心功能很差，或有活动性心肌缺血很明显的情况，可能会出现室速、室颤，可能会有一定风险。如果有频发性室早，要判定是否合并其它疾病，如做超声就知道心脏大小以及心功能的大概情况。如抽血检测血钾问题，做心电图查看Q-T间期到底长不长，若没有疾病情况或做心电图、负荷性试验，也能知道到底有没有心肌缺血等问题。 如果没有以上情况，仅是单纯频发性室早或短暂性室速，治疗预后比较好。如果发作比较多，可以进行相应药物性治疗；如果心率比较快，可以用β受体阻滞剂减心率；如果是心率不快，可以用抗心律失常药；如果心率比较慢，可以用慢心律药物，但如果心率相应不是很慢，使用心律平、胺碘酮都可以，大部分状况下可以补镁，一起用门冬氨酸钾镁就能够稳定心率，不太容易再出室早的情况。但如果合并有低钾、心衰、严重心功能不全、心脏大合并有缺血，以上问题必须要解决。

室上性期前收缩主要表现为有间歇感，感觉有间歇感时基本考虑是期前收缩，如果做心电图时，能够辨别是室上性还是室性期前收缩。也可能没有感觉，部分人感觉比较不敏感，甚至出现情况较多都没感觉，而部分人感觉非常敏感，可能偶尔出现就会有感觉。 所以一旦出现可疑的期前收缩症状时，到医院一般不会马上给药，可能会做动态心电图查看期前收缩，看一下期前收缩主要是什么性质，室上性的期前收缩本身没什么危险，但是症状比较明显，发生率比较高，可以用药治疗。如果发生率不高，有症状，可能也没有太多的药能够进行相应处理。如果基础心率比较快，出现室上性期前收缩可能会给减心率的药，把心率减下来以后收缩不多，可能症状就会缓解。如果心率不是很快，期前收缩也不是很多，症状又比较明显，可能给稳心颗粒这类药，只要让期前收缩稍微少一点就可以，因为要给其它抗心律失常药时会有副反应，因为太少的室性期前收缩需要很大的药量才能控制住。

非ST段抬高心梗的治疗过程，已经诊断为非ST段抬高心梗意味着病人已经心梗，而且心肌酶谱已经异常。如果这个病人是很早期的心梗，到医院来的时候很早期，虽然非ST段抬高，但是心前区疼痛的问题不能缓解或反复出现，应该尽早进行介入性治疗。应该尽早拉到手术台上去看到底是哪根血管有问题，哪根血管需要处理。因为有很多状况下，虽然表现为非ST抬高心梗，但是这根血管也可能是完全闭塞，是因为其它血管有侧支循环，所以没有表现为透壁性心梗，表现为非ST段抬高心梗，并不等于这根血管是通畅状态，很可能这根血管也是闭塞状况。如果是进行性发展或比较早期能够来到医院，就应该尽早的进行血管开通。但如果到这儿已经相应稳定或持续时间已经比较长、不疼，可以适当延长时间。但是这个病人应该进行冠状动脉造影来看血管状况。 因为有很多是在高度狭窄基础上，最后闭塞时表现为非ST段抬高，很多人是多支多处的问题表现非ST段抬高，其它血管也需要进行相应介入性治疗，这种可能性都很大。一旦有过梗塞，都应该进行冠状动脉造影，观察是什么状况。当然都需要药物性治疗，药物性治疗一直需要，只是额外的冠状动脉造影不应该在排斥范围。

后壁心梗一般是下后壁心梗可能合并有右室梗，治疗除与其它部位的梗塞一样要积极开通血管之外，可能合并有血压低、心率慢的情况。血压低的治疗方式是大剂量补液，补液能够把血压给升上来，如果心率不是非常慢，血压能够维持，可以用这样的治疗方式。如果心率比较慢，血压也比较低，同时还要升心率。 如果心率很慢，还需要提心率，出现三度阻滞可能需要起搏治疗方式，主要在维持血流动力学的前提下进行积极的血管开通，血管开通的治疗无论是在正后壁、下壁还是前壁、侧壁心梗的救治都一样，积极开通血管能够保存很多存活的心肌，将来能够保持心功能。积极开通血管对病人很重要，病人容易出现心率慢、血压低，同时要纠正心率慢、血压低的情况。而且出现正后壁心梗的人，实际上下壁右室的心电图也必须采集。

后壁心梗大部分是下壁后壁心梗或右室心肌梗塞，如果出现明确的正后壁心梗时可能合并有下壁心梗合并右室心梗时，就会出现心率慢、血压低等临床表现。除有胸闷、憋气普遍性症状以外，比较容易出现血压偏低、心率偏慢等情况，甚至血压都上不到90/60mmHg。 有正后壁、下壁心梗时与别的前壁心梗不一样，并不是心源性休克，是因为累及右室之后，静脉系统血液回心之后很难打到左心系统带来的影响，经过扩容补充容量，血压能够相应提升。无论什么样的状况，积极开通血管都非常重要，减低梗死范围很重要，无论是哪个壁的心梗，不单是左心梗，在右心系统包括正后壁的心梗影响也一样。

心肌梗死的心电图特征非常重要。主要有2个方面：1、ST抬高；2、非ST抬高。ST抬高是指心电图ST段的表现，非ST抬高大部分有压低，是指心电图ST段表现。心电图表现是动态变化，最早的心电图表现其实不是表现为ST，如胸痛去医院，很早期的表现是T波高尖，比正常心电图T波高的很厉害、很明显，时间延长之后能够看到ST改变，所以很早期时可能ST改变没有出现，就表现为T波高尖。 出现胸闷胸疼的症状上医院救治时可能没有出现ST表现，只出现T波高尖时，但是胸痛非常明显，而且判定与活动状况有明显关系时，可能已经判定是急性冠脉综合征状况，甚至可能是心梗的早期表现，就会给予相应处理。但要看动态变化，可能会过10分钟左右又会拉一张图，这张图不仅出现T波高尖，出现ST单向曲线，更能判定是心脏问题，甚至已经是ST抬高心梗。 如果有条件会直接送急诊做冠状动脉造影，同时进行相应急性处理，要尽早打开冠状血管，避免大面心肌坏死而不可修复。即便能活下来也会遗留心功能问题，甚至是阶段性心肌运动异常问题，如果不能够短期内送到医院进行相应处理时，可能会送到附近医院进行溶栓，ST抬高可以溶栓。但如果发病时ST明显压低可能无法溶栓，只能做介入性治疗，但心电图表现在早期看不到Q波变化，但会看到T波改变，ST改变时间长之后有心肌坏死，会看到R波越来越低，甚至是病理性Q波的出现。病理性Q波出现就证实心肌已经坏死，即透壁性心梗。当然积极打开还有好处，周边心肌还能挽救，但是核心的心肌可能已经坏死。

多数心脏性猝死患者并没有特异性的前期征兆，部分患者在前期可能出现某些症状，比如出现胸闷、憋气、大汗、突然性晕厥、低血压、严重胸痛、呼吸困难等。患者出现征兆应及时进行检查，发现疾病及早处理。通常心脏性猝死具有原因，常见于以下情况： 1、心脏病：如严重心律失常、冠心病、心肌病，如果有短暂的室上性心动过速、巨大心脏，容易出现恶性室性心律失常或者有QT间期问题；2、其它疾病：如电解质紊乱，出现明显的低钾或者高钾的状态。主动脉夹层、肺栓塞等疾病，也容易出现心脏性猝死。特异性的心电图状态，比如Brugada综合征的患者，也会出现恶性心律失常。上述患者可能会出现心脏性猝死的状态，尤其是急性心肌梗死以及大面积心肌损伤后，使其具有电不稳定性，属于心脏性猝死的直接原因。

讲解医师：任艺虹  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院心血管内科
心脏不好的症状主要取决于是什么样的心脏不好，比如主要是心律失常、房扑、房颤，或者是频发的早搏，无论是房早还是室早，主要感觉就是心慌、心悸，好像心里老是不到底，不稳定的感觉。如果是因为心衰心脏不好，主要的表现就是胸闷、憋气、气短，平卧位的时候会加重，活动的时候会加重，坐起来就相对减轻一点。\n如果是因为冠心病的问题心脏不好，主要的表现就是活动后有明显的胸闷、憋气，甚至有压榨感，而且特别容易晨起发作、饱餐发作、激动的时候发作，甚至是饮酒之后发作，甚至严重的时候，压榨性的感觉非常明显，还伴有出汗。大部分状态下不是很重的时候，休息一会能够缓解，稍微重一点含化硝酸甘油也能够缓解，这种状况主要是冠心病的。如果含药都不能缓解，可能是冠心病里更重的一种状况，比如心肌梗死。所以出现这种状况的时候，就赶紧去医院，有这样的症状可能就是冠心病的病人。\n还有一些心脏不好，可能症状不是特明显，比如高血压性心肌肥厚，一般状态下什么症状都没有，因为在这种状态下，收缩功能也是相对正常，主要是舒张功能不好。但是如果在容量负荷增加过快的时候、少尿的时候或者是上呼吸道感染的时候，就很容易出现心衰的症状，在那种状态下，就会有胸闷、憋气的感觉，所以不同的心脏疾病会有不同的症状。

讲解医师：任艺虹  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院心血管内科
普罗帕酮也叫盐酸普罗帕酮，就是心律平，本身是一种抗心律失常的药物，属于一类抗心律失常药物。普罗帕酮主要是作用在快速性心律失常上，无论是房性的还是室性的都有效。房性的频发房早、频发室早，房性心动过速或者阵发性的室上性心动过速、房颤都可以使用普罗帕酮进行治疗，但如果病人有器质性心脏病的基础，普罗帕酮的应用就会受到限制，就不如使用乙胺碘呋酮治疗安全。\n对于室性心律失常，普罗帕酮也是有效的，所以有的时候心电图表现是宽QRS的心律失常，难以区分是房性的伴有差传，还是室性的心律失常的时候，普罗帕酮是可以使用的，因为它对于房性的和室性的都能有效，或者病人同时存在房性的和室性的心律失常，这种频发房早或者频发室早都存在着的病人，普罗帕酮的应用也是很重要的。但是再次强调，如果是有明显的器质性心脏病的病人，普罗帕酮的使用就是有一定的风险的，这样的病人可以换成胺碘酮治疗，因为胺碘酮也是对于房性和室性的心律失常都是有效的药物。

讲解医师：任艺虹  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院心血管内科
血液当中有个很重要的成分叫做同型半胱氨酸，同型半胱氨酸实际上是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中所产生的重要中间产物，所以在正常情况下浓度基本上是在较低的水平，基本上能够在体内被分解代谢的。 在日常的生活当中，由于受到一些因素的影响，同型半胱氨酸的代谢发生了改变，发生了异常，这样血液当中的同型半胱氨酸的浓度就增高了，叫做同型半胱氨酸增高。 同型半胱氨酸增高如果持续存在，增高的幅度比较大，就会加重冠心病、外周血管疾病和脑血管疾病的发生风险。所以血液当中同型半胱氨酸比较高，是心脑血管疾病的重要危险因素，高血压伴同型半胱氨酸增高，这样的高血压容易出现脑血管的问题。