任艺虹

如果是窦性心律不齐，是生理性现象，正常人都会有窦性心律不齐。但如果心律不齐是因为早搏，无论是房性、室性，电解质都是好的，没有心肌炎的急性炎症表现，心功能各方面都是好的，仅仅看到早搏，有可能是以前有过感染过程，有过心肌炎现在遗留问题。如果是房早，即使再多也没有大的危险，只是难受。如果是室早，在心率增加时并没有很密集的室早增加，又不合并有缺血表现，基本不会有大问题。即使出现短暂室速也不会有大问题。 如果出现很长的室速，甚至有Q-T间期问题，可能还有心功能问题，因为以前存留有心肌炎状况，现在发现心功能也很差，危险性就会明显增加，真的合并有心肌缺血时危险性也会明显增加。没有存留器质性心脏病，没有急性心肌炎性指标异常状态下，单纯房性心律失常甚至室性心律失常都不一定有大危险。但如果合并有器质性心脏病时，要判断危险程度。 需要注意电解质，如果是血钾有问题，特别是低钾所带来的心律失常也比较严重，需要纠正血钾水平。所以去做检查时，医生不仅查心肌酶，可能会查电解质。

心律不齐、房颤的治疗方法包括药物性治疗、消融性治疗及左心耳封堵术，需根据患者具体情况选择治疗方案。无器质性问题者可选择药物性治疗、消融性治疗，也可选择消融加左心耳封堵共同治疗；特发性房颤通常选择消融性手术，如果血栓风险评分很高，患者需进行抗栓治疗。 目前还有一种方式叫左心耳封堵，可防止血栓出现。最早这个技术用于难以进行抗栓药的长期性应用或难以进行消融性方式处理时，可以用左心耳封堵减低血栓风险。因为房颤病人消融之后血栓风险仍然存在，也有一站式的治疗方式，把房颤消融和左心耳封堵一起进行，不容易出现血栓的状况。

CK-MB(肌酸激酶同工酶)升高需要看是何种原因，具体分析如下： 1、如果合并有心梗、心肌炎，有明显心肌损害时，CK-MB可能会增高，心肌炎性损伤或者缺血性损伤很重要的标志物； 2、如果是检测性CK-MB增高，但是比例上没有超过CK-MB的50%，同时又不合并有TNT或者PNI的蛋白增高，很可能是检测问题带来，很可能确实是相应类似分子量相应结构物质增高； 3、有内在组织旁分泌作用，自分泌作用分泌相似分子量大小或相似结构的物质被检测时，认为是CK-MB值，所以可看到CK-MB增高。这种状况与心肌的损伤没有关系，需要寻找原因，有的时候也找不到原因，可能为一过性增高； 4、有的疾病比如卵巢系统问题，有时也可合并类似CK-MB的分子量物质增高的情况。所以如果是女同志检查完，排除心肌问题，CK-MB值比较高，相应的检查应该检查，看有没有问题。

睡觉心跳加速、心慌有很多原因，有些原因是因为做梦，有些确实是因为心功能不好，一躺下就憋气，也会有心慌感觉，可能确实出现心律失常发作，所以应该查找原因。最简单的是做24小时动态心电图，记录躺下时间段，从几点到几点躺下，这段时间心率会有自动记录，通过查看此段时间心率情况判断大概问题。 如果是房早就处理房早问题，室早则处理室早问题；如果是房扑、房颤就处理房扑、房颤问题；如果仅仅是窦性心动过速，就要找找原因，是不是睡眠不太好，当时是不是做梦，是不是激动等问题。正常睡眠中心率一般偏慢，因为没有剧烈交感神经兴奋存在。但并不意味着做梦时就不会有心率加快，所以有些人在做梦时也会有心跳快等问题存在。 但有时病人因为心功能问题，可能有心脏大、心功能不好表现，一躺下就有憋气，可能也会心慌，心率快也是射血分数偏低的情况。这种情况不光要解决心率问题，更重要的是解决心功能状态的问题，所以要看是什么问题来进行相应处理，可以进行24小时动态监测评估原因。

冠动脉介入手术，如果是单纯冠动脉造影，做完就可以回家，如果从手上做，只要是桡动脉的血止住了，那么就可以走，甚至有些人从门诊做冠状动脉造影，来做复查。如果从腿，那么需要止血的时间可能就会长一些。如果是做介入性治疗，简单的病变，也许第二天可能就能走，因为不需要进行相应的特别的处理，但是如果术中有并发症，或者是病人有些新的问题出现，或者是病变特别复杂，那么住的时间可能要增加，观察病情的变化，甚至调整相应的治疗。病人可能有脑出血，比如蛛网膜下腔出血，那么可能就需要把抗血小板药、抗凝药都停了，因放完支架，血栓风险很高，需观察出血的情况。比如观察三天，没大的问题，可能要小剂量地往上再加一些抗血小板制剂，能够有相应强度抗血管制剂。没有出血，也没有血栓的状况，才能回家。消化道出血也是一样，比如消化道较大的出血，可能在很紧急的情况下就会找消化科来局部处理，局部处理以后血很快止住。假如应激性溃疡，可能五、六天内膜面就能长上，就可以用药，如果是一般的溃疡，处理完以后，可能需要时间比较长。但是不可能长时间不吃抗血小板药，刚换完支架，得看没有明显的大的出血。能够进食的时候，可能会选择一些胃肠刺激比较小的药物，试着慢慢往上加。总之，病人要相对稳定才能走，不能还没吃抗小板制剂，血刚止住就走，需要兼顾出血和血栓的情况之后，再让他走。

二尖瓣轻度反流一般状态下不是疾病情况，因为现在超声心动图越来越好，所以很多人在做心脏超声的时候都可以看到二尖瓣轻度反流的报告。 如果合并有瓣膜的增厚或者粘连情况，然后出现二尖瓣轻度反流，这是病理状态。 如果瓣膜结构都正常，仅报二尖瓣轻度反流，这不是疾病状态，这是生理状态。 如果是看到二尖瓣轻度反流，又看到瓣膜问题时，还是应该去医院找医生进行相应的进一步检查，看是何种疾病状态。 如果是二尖瓣结构没有问题，也没有明显的脱垂，只是报轻度反流，这无需紧张，无需到处看病。 如果是单纯二尖瓣轻度反流，没有看到明显脱垂表现，也没有看到明显瓣膜增厚粘连表现，甚至钙化表现，不是疾病状态，所以也不用因此反复就医。

冠状动脉介入治疗的用药，无论是择期还是急诊，术前应用双联抗小板药，而且要给予负荷量的用药。术中如果血栓负荷特别重，可能还会加Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，术中抗凝剂。术后除了双联抗小板、他汀类的药物，除了放支架以后，可能还要给点防止痉挛的地尔硫卓，或者是心率很快，对应的β受体阻滞剂之外。那么要看病人自身的状况，如果本身胃肠情况不太好，可能还要加PPI；如果具有糖尿病，那么可能还要加一些降糖药物；如果具有血压高，可能要加降压的来处理相应的血压问题。总之，用什么药是与病人的状况有关系，但是有一些基本的用药有抗凝药，或者是抗血小板的制剂、抗拴的制剂、他汀类的药物。因为是冠心病的病人来进行介入性治疗，所以这样的药物是要有的，而且用什么样的强度，要评估出血栓风险后来决定。

低密度脂蛋白胆固醇过高带来的最大的危害实际上就是容易出现粥样硬化事件的增多，容易出现更多的胆固醇沉积在血管壁下，造成粥样硬化病变本身的进展，使得斑块不稳定，容易出现富含脂质的斑块破裂和血栓形成。 斑块破裂血栓形成是所看到的现在急性冠状血管事件的很重要的因素，包括脑血管原位血栓形成，其实与这也有很大关系，都是粥样硬化进展以后斑块不稳定、斑块破裂，出现临床事件。 斑块不稳定里最主要因素是脂质含量很丰富、脂质沉积在内皮下，而脂质沉积在内皮下主要的介导者是低密度脂蛋白胆固醇，所以低密度脂蛋白胆固醇过高时，在同样氧化应激情况下，会比低密度脂蛋白胆固醇很低。 这种状况来讲，容易出现粥样硬化进展，容易出现斑块不稳定，也容易出现临床粥样硬化性血栓栓塞性的事件，也容易出现致死性大面积梗塞或者猝死情况。 低密度脂蛋白胆固醇比较高的时候，带来的临床预后不好，所以在冠心病高风险的人群、已经有冠心病、有明显动脉粥样硬化的人群、有冠心病家族倾向的人群，其实很好控制低密度脂蛋白胆固醇是抑制粥样硬化斑块进展、抑制过多的发生急性冠脉事件的很好方式。

讲解医师：任艺虹  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院心血管内科
心率小于60次/分的时候，这种心跳就叫做心动过缓。心动过缓是窦性心动过缓的时候，大部分人都是属于50-60次/分，甚至可能低于50次/分，但是没有明显的临床症状，这种状况的心动过缓是无需治疗的。但是如果是有明显的症状，比如头晕、乏力、疲乏、倦怠状况的时候，需要适当的提升心率。但是有一些人是在正常的心率范围内，突然由于某种原因，心跳下降到了40次/分以下，这样就会引起血压的明显下降，会出现一过性的黑蒙，或者头晕、乏力、胸闷、憋气症状，可能就是有病理性的原因存在，比如迷走张力的突然性过高，或者心肌缺血而造成的窦房结或房室结的一些问题，所带来心跳明显的减慢。\n还有一些心动过缓不是窦性心律，而是交界区的心律，或者是室性心律的状态，也就是存在房室传导阻滞，或者有病窦综合征，有心率很慢的时候，也有心律非常快的时候，所以是针对不同的情况来进行治疗。如果是因为窦性心动过缓，查到相应的原因，应该对相应的疾病来进行治疗。如果平时心率就比较慢，可以使用茶碱缓释片这一类的药物，可以使得心跳的次数相应增加。如果是比较严重的心动过缓，甚至出现高度的房室传导阻滞或三度房室传导阻滞，可能就不是简单药物处理能够解决的问题，甚至需要进行起搏器的植入。同时并必须要进行原发性疾病的治疗，如果原发性疾病治疗仍然不能够解决问题，可能就需要进行起搏器的植入。

讲解医师：任艺虹  （主任医师）
就职单位：中国人民解放军总医院心血管内科
扩张型心肌病在早期可以没有任何症状，可能会出现超声看到心脏轻度扩大，射血分数不下降或者轻度下降的状态。可能以前得过心肌炎或者有酒精性心肌病的表现，都可以表现为扩张型心肌病，在超声上会有特异性表现。但随着疾病的进展，病人逐渐出现的症状主要是心衰，心功能不全的表现，也就是活动后胸闷、憋气，而且平卧位憋气会比立位、坐位的状态更明显。\n病人有的时候会出现高枕卧位，活动量明显受限，甚至会出现心慌症状。有时候病人原来血压是偏高的，这时候血压就不高了，正常甚至血压还降低，都是扩张型心肌病的表现，因为出现了心功能不全。严重出现全心功能不全的时候，病人会出现肝大、肝淤血、胃肠道淤血、消化不好，消化、吸收状况差，而且会出现浮肿，特别是下肢浮肿。此时应该赶紧去医院就医，进行相应的处理。