岑慧

妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，是孕产妇死亡的主要病因之一。妊娠合并心脏病在我国孕产妇死亡率中高居第二位，位居非直接产科死因的首位，我国发生率约为1%。 诱发因素有肺部感染、贫血、肺动脉高压、过度劳累、极度的情绪变化、高血压、蛋白质缺乏、心房颤动等，有以下情况在孕早期建议终止妊娠： 1、心功能在三级以上者； 2、既往妊娠有心衰史或妊娠早期即发生心衰； 3、风湿性心脏病中，有中重度二尖瓣病变、肺动脉高压者或紫绀性先心病； 4、患有活动性风湿热、亚急性细菌性心内膜炎及有严重的心律失常者； 5、有严重的先心病、心脏病及心肌炎，具体需要到医院就诊，做详细的检查，明确诊断后权衡利弊，慎重选择。 此外，由于妊娠子宫增大、血容量增多，加重心脏的负担，分娩时子宫及全身骨骼肌收缩，使大量的血液冲向心脏，产后循环血量增加，均易使有病变的心脏发生心力衰竭。同时由于长期慢性缺氧，导致胎儿宫内发育不良和胎儿宫内窘迫，目前在妊娠合并心脏病患者中，先天性心脏病占35%-50%，位居第一位，其余依次为风湿性心脏病、妊娠期高血压性心脏病、围产期心肌病、贫血性心脏病及心肌炎等。

胎儿宫内发育迟缓的原因较多，其中孕妇因素包括遗传、营养不良、妊娠合并症，具体如下： 1、妊娠合并肾脏疾病、严重贫血、严重的心脏病、妊娠高血压、慢性高血压等各种慢性血管疾病，影响子宫及胎盘血流及功能，导致胎儿营养不良； 2、免疫性疾病、内分泌疾病、感染性疾病时，均可影响胎儿生长发育； 3、孕妇吸烟、酗酒、滥用药物等不良嗜好以及社会状态、经济条件较差时，胎儿宫内发生迟缓的几率也会增多。 此外，胎儿患有遗传性疾病或染色体病史，胎儿宫内发生迟缓，出现时间比较早，如染色体数目和结构异常，以21、18或13-三体综合征、Turner综合征等较为常见。细菌或病毒等病原微生物感染时，如胎儿风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、弓形虫、梅毒螺旋体等可导致胎儿宫内发育迟缓，双胎妊娠也可导致胎儿宫内发育迟缓。胎盘和脐带因素，胎盘梗塞、炎症、功能不全、脐带过长、过细、打结、扭曲等不利于胎儿获得营养，也可导致胎儿宫内发育迟缓。

水痘是由带状疱疹病毒感染所致，主要通过呼吸道飞沫密切接触传染，病程具有自限性，自然的病程有2周左右。妊娠期原发性水痘感染并不常见，在妊娠20周后发生胎儿水痘综合征更少，但一旦发生则可能对母亲及其后代产生诸多不利的影响。 水痘病毒是少数会致畸的病毒，若在怀孕12周以内发现，导致胎儿畸形的几率为0.4%，怀孕13-20周时发现几率则为2%，临床表现为发热、皮肤瘙痒、皮肤出现斑丘疹，逐渐演变成全身疱疹或局部疱疹，疾病传染极强，严重时甚至可以引起肺炎、脑炎。 孕期合并水痘感染，水痘病毒有可能通过胎盘进入到胎儿体内，影响胎儿的正常发育，在怀孕早期有可能导致流产、死产、胎儿发育畸形，怀孕中晚期有可能导致低体重儿的发生，孕期感染水痘应当尽快到医院就诊，明确诊断后，在医生的指导下进行适当的抗病毒治疗，隔离密切监护，如发现胎儿宫内窘迫或异常情况，需提前终止妊娠。

妊娠合并心脏病最危险的时期如下： 1、妊娠期：血液总量增加约30%-40%，尤其是妊娠的32-34周达到最高峰，所以此时心脏负担最重； 2、分娩期：心脏负担的增加更为明显，每次宫缩约有300-500ml的血液进入中心循环，第二产程除宫缩外，腹肌与骨骼肌也在收缩，加上产时用力进气，肺循环压力，腹压增大，心脏负担此时最重，第三，第三产程胎盘循环停滞，易引起心衰，另一方面，由于腹内压骤减，大量血液都抑制于内脏血管床，回心血严重减少，造成周围循环衰竭； 3、产褥期：产后1-3天内，组织内潴留的水分进入血液循环，导致体循环血量有再度短暂增加，心脏负荷又加重，产后4-6周恢复正常。

妊娠合并哮喘是常见可逆的呼吸道阻塞性疾病，其临床特点是阵发性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷和咳嗽。喘息发作时，特别是重症哮喘和哮喘持续状态，不仅危及母亲，由于母体严重缺氧，可导致胎儿宫内缺氧、发育迟缓、甚至胎死宫内，因此对妊娠期哮喘发作的处理是否得当，直接影响母婴安全。 最主要的治疗原则是通过支气管扩张药物治疗，以及对症治疗、加强休息等缓解症状。药物治疗最主要是用β2肾上腺素能受体兴奋剂，有极强的支气管舒张作用，是控制哮喘的一线药物，常用的药物有特布他林、沙丁胺醇、酚丙喘啶等。 此外，由于严重缺氧可引起早产、胎死宫内必须紧急处理，首先使患者半卧位，气管插管正压给氧，以减轻缺氧症状，除上述方法给予支气管扩张药物外，给予肾上腺皮质激素可迅速有效的控制哮喘持续状态。

妊娠期血容量增加和哺乳期泌乳使机体对铁的需要量增加，特别在妊娠的后半期，为了满足胎儿生长发育需求，孕妇对铁的需要量增加更为明显，机体对铁的需求和供给失衡，导致体内储存铁耗尽，继之红细胞内缺铁，最终可以引起缺铁贫血的发生，以上是贫血主要的发生机制。 轻度或者重度贫血的孕妇在妊娠和分娩期间的风险会增加，重度贫血可以因为心肌缺血导致贫血性心脏病，胎盘缺血容易引发妊娠期高血压等疾病，按发病原因不同，妊娠合并贫血又可分为妊娠合并缺铁性贫血、妊娠合并巨幼细胞性贫血、再生障碍性贫血、还有地中海贫血。 最常见的就是缺铁性贫血，占妊娠贫血的95%，而巨幼细胞性贫血主要是营养不良和叶酸缺乏所致，而极少部分由维生素B12缺乏引起的大细胞性贫血发生率仅为0.7%。再生障碍性贫血是由于生物、化学、物理等多种因素导致造血功能组织减退或衰竭，而引起的全血细胞减少，妊娠合并再障发生国内报道率是0.03%-0.08%。地中海性贫血是一种遗传性的疾病，我国的高发区主要是广西、广东和云南、海南等地区。

妊娠合并贫血最常见的是缺铁性贫血，缺铁性贫血首先可以补充铁剂，以口服给药为主，一般给硫酸亚铁，同时口服维生素C促进铁吸收，多糖铁复合物的不良反应少。巨幼细胞贫血应加强营养，多食新鲜蔬菜水果、瓜豆类、肉类、动物肝及肾等食物，补充叶酸直至症状消失，贫血纠正。再生障碍性贫血应由产科医生及血液科医生共同管理，主要以支持疗法为主，再障患者在病情未缓解之前应该避孕，若已经怀孕，在妊娠早期应做好输血准备的同时行人工流产。 妊娠中晚期孕妇终止妊娠有较大危险，应加强支持治疗，在严密监护下妊娠直至足月分娩，支持疗法主要为注意休息、增强营养、间断吸氧、少量间断多次输新鲜的血，提高全血细胞。出现明显出血倾向时，给予肾上腺皮质激素治疗，血红蛋白小于60g/L，接近预产期或短期内需行剖宫产手术者应少量多次输红细胞悬液或全血，分娩过程中避免产伤，预防产后出血，出血多时应及时输血，产时及产后应用广谱抗生素预防感染。

妊娠合并贫血可以适量吃猪肝，饮食上只需要注意多食入铁量丰富食物即可，比如动物肝脏、瘦肉、红豆、木耳等含铁量都比较高，平常可以多吃，但单靠饮食补充不能达到纠正贫血的目的，只是辅助的作用，妊娠期贫血主要通过药物，医疗干预进行补充。 因为孕妇的摄入量不能负担起孕妇和胎儿两个人血液循环对铁的需求，药物补充主要是以硫酸亚铁、琥珀酸亚铁为主，配合维生素C，可以增加铁的吸收。一般，口服补充可以纠正贫血的情况，如果口服补充效果不好，要寻找原因，是否存在失血情况，比如有消化道或者其它地方失血的情况存在，贫血比较严重考虑输血，尤其在妊娠终止之前，比如择期剖宫产或分娩之前严重贫血，口服补铁不能补充到正常范围时，需要输血纠正血红蛋白，从而提高到耐受分娩或者剖宫产失血的程度。

妊娠合并急性阑尾炎是孕妇妊娠期比较常见的外科合并症之一，发病率为0.05%-1%，主要在怀孕前6个月比较多见。建议孕期一旦发现和确诊患妊娠合并阑尾炎，应及时治疗，治疗原则有手术治疗为主、辅以药物对症治疗。治疗方针最主要是通过手术治疗，尽快切除病变阑尾，并用药物控制炎症，防止流产，具体情况如下： 1、妊娠早期如果合并急性阑尾炎，无论临床表现轻重，均应行手术治疗，此时对子宫干扰不大，不会影响孕妇继续妊娠，对胎儿也无较大影响；若在妊娠中晚期复发时再行手术，会增加手术难度，亦会对孕妇和胎儿造成影响； 2、妊娠中期合并急性阑尾炎，可以在医生指导下行药物治疗。若病情进展不能控制，应手术治疗，此时胚胎发育良好，手术对子宫干扰不大，不易流产，孕妇可继续妊娠，一般认为妊娠4-6个月是手术切除阑尾较佳时机； 3、妊娠晚期合并急性阑尾炎，应手术治疗，即使因手术刺激引起早产，绝大多数婴儿也能存活，手术对孕妇影响亦不大，但若延误治疗导致炎症扩散，对孕妇和胎儿的影响较大，有引发流产和死胎的风险。

妊娠合并心脏病是产科严重的合并症，是孕产妇死亡的主要原因之一。妊娠合并心脏病在我国孕产妇死亡中高居第二位。由于妊娠子宫增大、血容量增多，加重了心脏的负担，分娩时子宫及全身的骨骼肌收缩，使大量血液冲向心脏，产后循环血量增加，均易使有病变的心脏发生心力衰竭。 治疗原则最主要是根据病情选择终止妊娠、减轻心脏负担、提高心脏代偿功能、治疗心力衰竭等。妊娠合并心脏病的治疗方法非常多，根据心脏病的不同种类有不同的治疗方法，尤其是合并有先天性心脏病的育龄女性，最好在怀孕之前做好心脏病的治疗。如果有室间隔缺损或房间隔缺损，需要在内科医生的评估和指导下得到很好的治疗，然后再怀孕比较安全，如果没有及时得到监测和治疗，可能由于妊娠期间心脏负担加重导致心力衰竭。 同时由于长期的慢性缺氧，导致胎儿宫内发育不良和胎儿窘迫。目前妊娠合并心脏病患者中先天性心脏病占35%-50%，位居第一，其余依次为风湿性心脏病、妊娠期高血压性心脏病、围产期心肌病、贫血性心脏病及心肌炎等。诱发因素有肺部感染、贫血、肺动脉高压、过度劳累、极度的情绪变化、高血压、蛋白质缺乏、心房颤动等。