孟杰

骨髓增生异常综合征的后期会出现比较严重的血细胞减少，患者表现为严重贫血，血小板减少，出血，容易感染，甚至出现有皮肤出血，包括内脏出血，比如消化道、呼吸道、颅内，部分患者可以转化为急性白血病，侵犯中枢神经系统、皮肤以及关节等。骨髓增生异常综合征后期一般会出现比较严重的白细胞减少，病人会因此出现严重感染，比如肺部感染、消化道感染以及泌尿系感染、皮肤软组织感染，这种感染一般难以控制，出现感染性休克甚至死亡。因为造血功能受到抑制，患者会出现比较严重的贫血，很多病人来住院的时候，血色素仅有1-2g/L，也就是血红蛋白值在10-20g/L之间，患者生活质量很差，容易出现疲乏无力。出血主要表现在鼻腔、口腔黏膜以及呼吸道咯血、咳嗽、痰中带血，甚至大窒息情况，消化道出血一般比较少见，很多病人以表现黑便为主，最重要的情况是出现有颅脑出血，一般难以治疗，常常导致病人死亡。

现在的医保政策比较好，现在我们科室，像硼替佐米、雷利度胺这些药物，都可以在病人医疗保险报销范围内给予尽大程度报销，现在我们病房大概有七八个骨髓瘤病人正在接受RVD方案治疗。 多发性骨髓瘤患者的生存期有很大区别，对于多发性骨髓瘤患者，自然病程具有高度抑制性，中位生存期总体在3-4年，有些患者可以存活10年以上。 影响患者寿命的因素主要包括年龄、C-反应蛋白水平、血清乳酸脱氢酶水平、骨髓中浆细胞浸润程度、肾功能受累、多发性骨髓瘤疾病分期以及细胞遗传学异常情况。无论病情如何，积极接受治疗都可以有助缓解症状以及延长患者寿命。 多发性骨髓瘤目前是一种无法治愈性的疾病，将病人的疾病控制之后拉到一个平台期，实现长期带瘤生存。目前骨髓瘤已经进入慢性病的一种治疗，类似于高血压、糖尿病这样的定期检测、用药就可以达到长期生存。

特发性血小板减少性紫癜，一般起病比较隐匿，表现为散在皮肤出血点以及其他较轻出血症状，比如鼻衄、牙龈出血，而紫癜和瘀斑可以出现在任何部位的皮肤和黏膜，但主要常见于下肢以及上肢远端。血小板减少症患者的出血表现在一定程度上与血小板计数有关，血小板数量在20-50×10^9/L之间，会出现轻度外伤出血，少数是自发性出血，比如瘀点，瘀斑等。当血小板计数＜20×10^9/L，就有严重出血风险，而血小板数量＜10×10^9/L之后，可能出现颅内自发性出血。血小板减少症的患者查体通常没有脾大，而少数患者可有轻度脾大，可能也与病毒感染相关。对于急性儿童发病的血小板减少症，一般在发病前的1-3周会有呼吸道感染病史，少数会在预防接种后起病，比较急，表现为爆发性起病，可有轻度发热、畏寒，突然间出现广泛而严重的皮肤黏膜紫癜，甚至于大片瘀斑。皮肤瘀点多为全身性，以下肢为多，分布均匀，黏膜出血多见于鼻腔、齿龈，口腔可有血疱，胃肠道及泌尿系出血并不多见，不到1%的患儿有发生颅内出血而危及生命，如患者出现头痛、恶心、呕吐，要高度警惕颅内出血的可能，大多数患者可以自行缓解，少数患者迁延不愈，会转为慢性血小板减少症。

对于多发性骨髓瘤，根据细胞遗传学因素将其分为低危、中危以及高危组，利用常规中期G显带染色体核型技术和间期原位荧光杂交FISH技术，已经发现在骨髓瘤患者的细胞中存在着多种染色体异常，这些异常与患者的临床预后是密切相关的。根据美国梅奥医院smart2.0标准规范出了高危组病人，也就是T14、16以及T14、20以及17P-以外的病人，高危组除外之后，中危组和低危组的病人治疗效果是相当好的。

微移植是在保存受者正常免疫功能条件下进行的HLA，也就是人类白细胞抗原配型不相合情况下的一种造血干细胞移植治疗模式。这种方法不仅能够发挥有效的抗白血病效应，而且是高效，去除了传统移植预处理的毒性，避免了移植物抗宿主病GVHD，也减轻了移植副反应，它本身治疗是低毒的，在微移植中患者仅接受高效能杀灭白血病和肿瘤细胞的化疗。一般来说，对于老年初诊的急性髓系白血病患者可以直接应用微移植来治疗，而对于中青年中低危组的急性髓系白血病患者，达到完全缓解后也可以进行微移植来治疗。微移植能够显著增加老年患者的完全缓解率以及存活时间，提高生活质量，可以说微移植是继清髓移植以及非清髓移植之后白血病移植治疗的第三次革命。首先它突破了年龄限制，不再受限于60岁甚至50岁这样的年龄；第二，它突破了HLA配型的限制，不要求必须是全相合或者半相合供者；三，突破了传统免疫治疗；第四提高生存率，最后它也减少了相关副反应。

微移植是在清髓移植和非清髓移植基础上发展起来的一个新型移植理念，它以高效化疗为基础，联合体外处理供者动员后造血干细胞输注，没有移植物抗宿主病的预防和免疫抑制治疗，在患者体内形成供者微嵌合体，诱导移植物抗白血病效应，同时避免了GVHD，序贯治疗2-4个疗程以后就可以停止治疗，之后进入随访观察。微移植是介于自体移植和异体移植之间的一种移植方法，治疗率较单纯化疗显著是提高的，没有发生移植物抗宿主的排斥反应，同时可以观察到明显的移植物抗白血病作用，也就是GVL。对于低危组和标危组的病人微移植治疗率达到了75%，接近目前全相合移植。

骨髓移植也就是造血干细胞移植，顾名思义，自体造血干细胞移植就是用自身的干细胞来移植，也就是重建造血。在临床工作上，会通过大剂量的化疗来清除体内的残留肿瘤细胞，同时输注自体干细胞以重建造血。自体造血干细胞移植主要适用于一些干细胞采集物未被肿瘤细胞累及，可以采集到足够数量造血干细胞的恶性肿瘤患者，或者是自身免疫性疾病患者。比如对于急性髓系白血病低危组病人，患者第一次完全缓解之后，一般在达到CR1后巩固2-3个疗程就可以采取自体造血干细胞移植。首选是骨髓，但是目前临床工作上更多的是采取外周干细胞，3年无病生存率自体干细胞移植可以达到40%-50%。对于一些中危组或者复发急性早幼粒细胞白血病的患者，如果没有配型相合的同胞供者或者无关供者，微小残留白血病检测达到阴性之后，也可以考虑行自体造血干细胞移植。同样符合条件的疾病还有急性淋巴细胞白血病，在急淋的应用方面比较有限，还有非霍奇金淋巴瘤中的弥漫大B细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、外周T细胞淋巴瘤以及霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、自身免疫性疾病，还有其他实体性肿瘤等。

骨髓增生异常综合征的治疗，选择主要有单纯支持治疗以及刺激正常残存造血干细胞、总细胞治疗和改善病态造血干细胞造血效率，根除病态造血克隆，并恢复正常造血。对于IPSS低危组和中危-1患者，特别是高龄老年人，输注血细胞抗感染，去铁以及应用细胞因子是其主要阶段，并不是所有的骨髓增生异常综合征病人都需要做化疗。临床科室工作中重要的是讲究对病人因人而异，我们会根据病人的身体状态以及疾病分期，对疾病的耐受性来做出具体治疗方案，治疗过程中也会观察病人病情变化，来随时调整治疗策略。

再生障碍性贫血患者能活多久取决于病情严重程度以及是否接受了积极有效的治疗。再生障碍性贫血分为极严重性、严重性和非严重性，各种类型再生障碍性贫血均可以出现有贫血、出血以及感染等症状。极严重型和严重型的患者起病急，进展快，病情严重，甚至可能出现死亡。而非严重型患者的起病和进展相对缓慢，病情也比严重型要轻，对寿命影响相对较小。积极接受治疗的患者比不配合治疗的患者预后是肯定要好的，积极接受治疗将尽可能的提高生活质量，延长寿命。

骨髓增生异常综合征是一种起源于造血细胞系干细胞或者多能造血干细胞的异常克隆性疾病，主要特征是无效造血和高危演变为急性髓细胞白血病，临床表现为造血细胞在质量和数量上出现不同程度的异常变化。骨髓增生异常综合征属于极少见病，我国目前没有全国性的发病率统计，在上个世纪80年代，天津地区统计显示，在10万人口中大概有0.23人发病，这个数据和国外差距是比较大的，目前在美国、德国、日本的统计数据显示，一般发病率在2.1/100000-4.1/100000。