许先荣

目前临床上使用胸腔闭式引流瓶主要有两种，即普通水封瓶引流、三腔胸腔闭式引流瓶。胸腔引流主要目的是引流胸腔内气体或者液体，但一般情况下，单以引流气体为目的时，因为气体大多数都没有明显污染或者感染，引流气体时，引流瓶一般不换。 若引流液体，由于液体里可能有水、污染物，可以考虑水封瓶引流以排除污染，这时若水比较多可以跟换引流瓶，则相对比较安全。假如没有明显污染，或者水也不多，也不一定更换。

肺功能衰竭临床基本以呼吸衰竭为主，有多种呼吸衰竭，有的是急性，有的是慢性。急性呼吸衰竭可能会恢复，比如大部分急性呼吸衰竭有肺炎、肺水肿、哮喘或者低钾血症，由呼吸麻痹引起。这种情况经过病因治疗纠正以后，肺功能可以恢复，但是对慢性呼吸衰竭的患者，比如中枢神经系统疾病引起呼吸衰竭，即慢阻肺COPD引起呼吸衰竭、间质性肺炎、肺纤维化引起的呼吸衰竭，经过积极的治疗或者积极抢救，呼吸衰竭的恢复程度比较慢，或者无法恢复到正常，且只要能够保持现有水平即可。 呼吸衰竭诊断标准属于血气分析，即氧分压低于60mmHg，或者伴有或者不伴有二氧化碳分压增高大于50mmHg。呼吸衰竭又分为急性和慢性，肺功能衰竭是非常严重的疾病发展阶段，也是疾病终末期，一般情况预后不良。但也并不意味着肺功能衰竭，一定不能恢复，主要根据引起呼吸衰竭的病因判断。

气胸插管一个月还有气出现，可以考虑以下方法进行治疗： 1、肺复张，可以通过负压方法，通过闭式引流管注射药物，常用药物是高渗葡萄糖、四环素、无菌滑石粉，使胸腔内产生无菌性胸膜炎，使胸脏层和壁层胸膜粘连，从而促进破口愈合，闭合胸腔间隙，防止持续漏气或气胸复发。对年老体弱又不能做手术的患者，假如一个月后还持续漏气，可以考虑注射药物。若年纪已经80-90岁，又有很多基础疾病，不能耐受胸腔镜，可采用内科方法注射药物； 2、假如有手术指征，患者能耐受手术，尤其年纪轻、破口比较大，大多数情况下需要胸外科会诊进行手术治疗。此类手术速度比较快，而且比较安全，多在胸腔镜下修补破口。假如有肺大疱，可以切除肺大疱，通常能够快速补牢漏口。

胸膜腔正常情况下压力是(﹣4)-(﹣6)cmH2O，胸膜腔是由胸膜壁层和脏层胸膜包围的密闭腔隙，当呼吸时胸膜腔内会产生负压，负压意义在于能够使肺始终处于一种张开膨胀状态，有利于肺呼吸功能，也有利于气体交换。因为大气压力是0Pa，肺内负压可使空气自动到肺里。 当肺大疱破裂时，气体溢出胸膜腔负压消失，肺叶萎缩，体积缩小，称为气胸。此时气体交换面积会减少，病人会感觉到胸闷、气急。尤其是如果气胸超过30%时，症状更加明显，此时需要用胸腔穿刺或者闭式引流进行治疗，使胸腔内压力又回到负压状态，使肺张开，有利于肺功能恢复。

胸膜是分为脏层胸膜、壁层胸膜两部分，脏层胸膜一般是覆盖在肺表面，与肺紧密结合。壁层胸膜主要是黏附在胸内筋膜内面，即膈上或纵隔侧面。脏层胸膜、壁层胸膜共同组成胸膜腔，分别覆盖于胸廓里面和肺表面，是一层薄薄的浆膜组织，比较光滑。 脏层胸膜包括肺胸膜、叶间胸膜，覆盖于肺叶表面和叶间裂。壁层胸膜有顶部胸膜、肋胸膜、纵隔胸膜和膈胸膜共同组成，其中顶部胸膜是覆盖在胸廓的顶部内面，肋胸膜主要是覆盖于前后及侧胸壁的内面，即肋骨前面、后面或侧面。纵隔胸膜覆盖在纵隔侧面，膈胸膜覆盖在膈肌表面。脏层胸膜即覆盖肺脏的表面，壁层胸膜即胸壁外的一层包括肋间、膈肌、纵隔表面。

胸膜增厚粘连严重与否，多与患者胸膜粘连程度或者范围，即粘连面积、增生面积有关。尤其是患者有过胸膜炎，如果炎症经过治疗能够快速吸收，反应一般比较轻，或者增厚粘连程度也比较轻，这种情况不是很严重。 假如炎症时间比较长，且反应比较激烈，引起胸膜粘连增厚程度比较大，影响范围也比较大，若影响肺膨胀、复张，留下瘢痕组织，广泛肥厚粘连，也会影响呼吸功能或肺功能。假如是小范围局限粘连增厚，一般对呼吸、肺功能影响不大。所以，主要根据胸膜增厚粘连程度，范围判断其是否会影响肺功能或者呼吸功能。但广泛胸膜肥厚粘连，也会影响到呼吸功能和肺功能，则相对较严重。

肺部做CT发现胸膜结节之后，大部分首先考虑胸膜局限性增厚，往往是脏层胸膜或壁层胸膜炎，持续摩擦引起胸膜局限性增厚，导致结节样改变。导致胸膜结节发病病因比较多，不一定都是癌症，比如肺炎、肺结核后也会引起胸膜结节。 一般可行CT平扫或增强CT检查结节，有必要时还可以考虑做胸腔镜下胸膜结节活检，明确结节病理性质是炎症、结核还是肿瘤。大部分结节是良性，小部分可能是癌症性或者癌症所致，故并不全都是癌症。患者可以进一步做肺部CT、胸腔镜检查，或者CT定位下结节穿刺活检，明确是不是癌症。

胸膜炎疼痛的位置一般取决于胸膜炎的部位，病变部位。假如是单侧胸膜炎，一般会出现单侧胸痛，这种胸痛一般是位于胸腔下部。因为胸膜炎往往是以胸腔积液为主，所以胸膜炎下部痛为主，而且以背部更加明显。主要表现吸气末，或者是深呼吸时，或咳嗽时，胸痛可能会加重，而且这种痛往往是针刺样痛，神经性疼痛，因为其主要影响胸壁神经而引起疼痛。少数病人假如胸水也比较多的，可能会出现闷痛、胸闷。且胸膜疼痛的特点是早期炎症出现时，纤维素生成时疼痛比较明显，到后期或已经出现大量胸腔积液，壁层胸膜、脏层胸膜分开，胸痛反而不明显，或消失。 所以要注意假如有胸痛，需要做进一步检查。所以胸膜炎的胸痛特点是位于胸腔下部，早期胸痛比较明显，后期有大量胸腔积液时胸痛反而消失，或者不明显。

胸痛通常与呼吸运动有关，提示可能存在呼吸系统疾病，常见呼吸时引起胸痛的原因如下： 1、胸壁疾病，如胸膜炎、胸膜肿瘤； 2、心血管疾病，包括心绞痛或大血管疾病； 3、呼吸系统本身疾病，如肺炎或肺癌，也会引起呼吸胸痛； 4、纵隔疾病，如食管炎，可能也会引起呼吸胸腔痛； 5、其它疾病，如气胸、血胸等。 出现上述情况时，患者必须要到医院做相应检查，比如做CT检查，排外肺部病灶、胸壁病灶。之后再明确性质，根据不同病因进行相应治疗。

胸腔闭式引流拔管后注意事项具体如下： 1、胸腔闭式引流拔管当天患者以休息为主，避免剧烈活动。尤其是自发性气胸患者，若拔管后剧烈活动，可能会导致病情复发； 2、要注意观察患者症状、胸部体征，观察患者有没有呼吸困难、胸闷、气闭或者气喘等症状。医生也可以听诊胸部呼吸音，判断呼吸音有没有减退或者有没有消失、呼吸是否正常、有无明显呼吸音降低等情况； 3、注意拔管以后有没有皮下气肿，以及引流口有没有渗液或出血； 4、定期更换敷料，拔管第二天要更换敷料，并检测引流口愈合情况。拔管后大多用凡士林纱布压住，需观察凡士林纱布有没有脱落，最关键是观察拔管口有没有闭合。 通常正常患者拔管以后大约20小时左右可以拿掉纱布，此后可以再拍胸片，排外气胸复发。假如胸片正常，一般更换2-3天敷料以后拆缝线，这时患者可以考虑出院。