许先荣

目前临床上使用胸腔闭式引流瓶主要有两种，即普通水封瓶引流、三腔胸腔闭式引流瓶。胸腔引流主要目的是引流胸腔内气体或者液体，但一般情况下，单以引流气体为目的时，因为气体大多数都没有明显污染或者感染，引流气体时，引流瓶一般不换。 若引流液体，由于液体里可能有水、污染物，可以考虑水封瓶引流以排除污染，这时若水比较多可以跟换引流瓶，则相对比较安全。假如没有明显污染，或者水也不多，也不一定更换。

胸膜腔正常情况下压力是(﹣4)-(﹣6)cmH2O，胸膜腔是由胸膜壁层和脏层胸膜包围的密闭腔隙，当呼吸时胸膜腔内会产生负压，负压意义在于能够使肺始终处于一种张开膨胀状态，有利于肺呼吸功能，也有利于气体交换。因为大气压力是0Pa，肺内负压可使空气自动到肺里。 当肺大疱破裂时，气体溢出胸膜腔负压消失，肺叶萎缩，体积缩小，称为气胸。此时气体交换面积会减少，病人会感觉到胸闷、气急。尤其是如果气胸超过30%时，症状更加明显，此时需要用胸腔穿刺或者闭式引流进行治疗，使胸腔内压力又回到负压状态，使肺张开，有利于肺功能恢复。

肺功能衰竭临床基本以呼吸衰竭为主，有多种呼吸衰竭，有的是急性，有的是慢性。急性呼吸衰竭可能会恢复，比如大部分急性呼吸衰竭有肺炎、肺水肿、哮喘或者低钾血症，由呼吸麻痹引起。这种情况经过病因治疗纠正以后，肺功能可以恢复，但是对慢性呼吸衰竭的患者，比如中枢神经系统疾病引起呼吸衰竭，即慢阻肺COPD引起呼吸衰竭、间质性肺炎、肺纤维化引起的呼吸衰竭，经过积极的治疗或者积极抢救，呼吸衰竭的恢复程度比较慢，或者无法恢复到正常，且只要能够保持现有水平即可。 呼吸衰竭诊断标准属于血气分析，即氧分压低于60mmHg，或者伴有或者不伴有二氧化碳分压增高大于50mmHg。呼吸衰竭又分为急性和慢性，肺功能衰竭是非常严重的疾病发展阶段，也是疾病终末期，一般情况预后不良。但也并不意味着肺功能衰竭，一定不能恢复，主要根据引起呼吸衰竭的病因判断。

气胸插管一个月还有气出现，可以考虑以下方法进行治疗： 1、肺复张，可以通过负压方法，通过闭式引流管注射药物，常用药物是高渗葡萄糖、四环素、无菌滑石粉，使胸腔内产生无菌性胸膜炎，使胸脏层和壁层胸膜粘连，从而促进破口愈合，闭合胸腔间隙，防止持续漏气或气胸复发。对年老体弱又不能做手术的患者，假如一个月后还持续漏气，可以考虑注射药物。若年纪已经80-90岁，又有很多基础疾病，不能耐受胸腔镜，可采用内科方法注射药物； 2、假如有手术指征，患者能耐受手术，尤其年纪轻、破口比较大，大多数情况下需要胸外科会诊进行手术治疗。此类手术速度比较快，而且比较安全，多在胸腔镜下修补破口。假如有肺大疱，可以切除肺大疱，通常能够快速补牢漏口。

急性肺水肿吸氧时要注意的几点： 1、通畅呼吸道； 2、在湿化瓶里可以放酒精，放20%-30%浓度的酒精，一定浓度的酒精量能够降低肺泡表面张力，能改善通气状态，而且20%-30%的酒精刺激性也比较小。假如酒精浓度在50%以上，可能导致过敏、刺激，所以需要低浓度酒精； 3、可以根据病情也可以加大氧流量，一般情况以2-3L/分，将氧饱和度能够维持在90%以上。若氧饱和度90%以下，要加大局部吸氧浓度，吸氧浓度可以氧流量调到5-6L/分甚至10L/分，可以具体根据氧饱和度调节。 急性肺水肿是一种内科急症，对于心功能不全为主引起的急性肺水肿，患者多数具有急性心肌梗死或者是病毒性心肌炎，或者是风湿性心脏病等基础疾病。因为情绪的波动，或者是输液过多，或者肺部感染引起急性心功能不全，即引起急性的左心衰，急性肺水肿。患者主要表现是突发咳嗽、咳痰，咳粉红色泡沫痰，呼吸困难，出现紫绀。此时需要注意以下几点： 1、应该立即给予做端坐位，即两脚放到下面，人坐高，坐起来或者摇高床； 2、吸氧，吸氧是比较重要的治疗； 3、抗心衰治疗，利尿扩血管。

输液中发生急性肺水肿，主要是因输液速度快、输液量多引起。一般年轻、心功能比较好的患者，可能速度稍快问题并不严重，但若本身心脏功能不好，输液速度快或者量多，可能会引起急性肺水肿，处理方法具体如下： 1、输液速度要要根据实际情况调整输液速度； 2、给予对症处理，即端坐位吸氧，因为肺水肿可能会引起缺氧，需避免缺氧进一步加重心脏心功能不全； 3、可以静脉给予脱水，用速尿、利尿药物加增加心脏功能药物治疗； 4、一般情况下通过以上治疗，患者症状一般会逐渐好转。假如症状无法缓解或者缓解不明显，建议到ICU进行处理。因为急性肺水肿比较危急，也是比较危重的情况，还是要转到心脏介入中心重症监护室相对比较安全。

胸膜是分为脏层胸膜、壁层胸膜两部分，脏层胸膜一般是覆盖在肺表面，与肺紧密结合。壁层胸膜主要是黏附在胸内筋膜内面，即膈上或纵隔侧面。脏层胸膜、壁层胸膜共同组成胸膜腔，分别覆盖于胸廓里面和肺表面，是一层薄薄的浆膜组织，比较光滑。 脏层胸膜包括肺胸膜、叶间胸膜，覆盖于肺叶表面和叶间裂。壁层胸膜有顶部胸膜、肋胸膜、纵隔胸膜和膈胸膜共同组成，其中顶部胸膜是覆盖在胸廓的顶部内面，肋胸膜主要是覆盖于前后及侧胸壁的内面，即肋骨前面、后面或侧面。纵隔胸膜覆盖在纵隔侧面，膈胸膜覆盖在膈肌表面。脏层胸膜即覆盖肺脏的表面，壁层胸膜即胸壁外的一层包括肋间、膈肌、纵隔表面。

肺部做CT发现胸膜结节之后，大部分首先考虑胸膜局限性增厚，往往是脏层胸膜或壁层胸膜炎，持续摩擦引起胸膜局限性增厚，导致结节样改变。导致胸膜结节发病病因比较多，不一定都是癌症，比如肺炎、肺结核后也会引起胸膜结节。 一般可行CT平扫或增强CT检查结节，有必要时还可以考虑做胸腔镜下胸膜结节活检，明确结节病理性质是炎症、结核还是肿瘤。大部分结节是良性，小部分可能是癌症性或者癌症所致，故并不全都是癌症。患者可以进一步做肺部CT、胸腔镜检查，或者CT定位下结节穿刺活检，明确是不是癌症。

一般人的肺功能是动态变化过程，在不断地发生改变，而且随着年龄增大，肺功能也在逐渐下降，并不是恒定不变，尤其当呼吸系统有疾病时，会发生变化。医生做肺功能检查，目的是在评估肺功能受损程度，经过一个疗程的治疗以后，医生必须要进行复查，比如观察治疗效果。假如复查肺功能有好转，证明治疗方案有效，医生可能会根据原来方案继续治疗。假如肺功能复查好转不明显，或者治疗效果欠佳，下一次复诊的时候可以改变治疗方案。 当然，慢阻肺COPD，间质性肺病或者肺纤维化，肺功能受损以后一般不可逆。即使经过有效治疗后，肺功能也难以恢复，或者难以好转。但医生也要经过治疗以后复查肺功能，观察肺功能下降程度或者是否稳不稳定。经过肺功能检查，可以知道肺功能下降是否明显。但肺功能恢复时间比较慢，原则上治疗3个月左右复查肺功能比较合适。

胸膜炎疼痛的位置一般取决于胸膜炎的部位，病变部位。假如是单侧胸膜炎，一般会出现单侧胸痛，这种胸痛一般是位于胸腔下部。因为胸膜炎往往是以胸腔积液为主，所以胸膜炎下部痛为主，而且以背部更加明显。主要表现吸气末，或者是深呼吸时，或咳嗽时，胸痛可能会加重，而且这种痛往往是针刺样痛，神经性疼痛，因为其主要影响胸壁神经而引起疼痛。少数病人假如胸水也比较多的，可能会出现闷痛、胸闷。且胸膜疼痛的特点是早期炎症出现时，纤维素生成时疼痛比较明显，到后期或已经出现大量胸腔积液，壁层胸膜、脏层胸膜分开，胸痛反而不明显，或消失。 所以要注意假如有胸痛，需要做进一步检查。所以胸膜炎的胸痛特点是位于胸腔下部，早期胸痛比较明显，后期有大量胸腔积液时胸痛反而消失，或者不明显。