张彦昂

讲解医师：张彦昂  （副主任医师）
就职单位：解放军联勤保障部队第988医院心血管内科
在临床上妊高征又称作妊娠期高血压综合征，是妊娠期特发性血压升高的综合征，常见临床表现包括血压升高、蛋白尿及全身水肿，根据病情轻重一般将妊高征分为以下几种：\n1、妊娠期高血压：属于最轻的情况，症状可仅是妊娠期测量的血压轻度升高，但不是很严重，并且没有蛋白尿或全身水肿等表现。\n2、子痫前期：是妊娠期才出现的血压升高，并且伴有蛋白尿及水肿。\n3、子痫：一般发生于子痫前期以后，可由于血压在前期得不到有效控制而出现全身抽搐。\n4、慢性高血压合并子痫前期：怀孕前有高血压疾病，怀孕以后出现蛋白尿及水肿表现。\n5、慢性高血压：这种情况在孕期比较少见。\n以上五种都属于妊高征的一种，妊高征会严重危害胎儿健康。如果出现蛋白尿和水肿，应该仔细检查血压，判断血压是不是升高，以便采取及时、有效的干预治疗。

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心脏病多种多样，因此检查心脏有很多种方法，但是每个检查的方法，都有不同的适应症，在临床上常用的主要有以下几种：\n1、心电图：可以了解到心跳的节律，以及心跳的频率，同时也可以看到各个心室和心房的传导功能，因此在检查心律失常时，心电图是最好的方法。\n2、动态心电图：最主要的是看偶发性心律失常性疾病，可以观察到24小时以外的总体心率搏动。\n3、心脏超声心动图：主要是侧重于心脏的结构，包括室壁运动、管腔大小、心腔大小，以及瓣膜运动情况，有没有间隔、缺损，或者是连续中断等结构的异常，同时也可以发现心脏的功能，比如收缩和舒张功能是否正常，所以，如果想检查心脏的结构和功能方面的疾病，首选心脏彩色超声心动图。\n4、冠状动脉检查：冠状动脉CT，或者是冠状动脉造影，这两个检查可以明确冠状动脉是否存在动脉硬化，或者管腔有无狭窄、堵塞的情况，在检查心脏冠脉血管时首选冠状动脉造影，或者是冠状动脉CT。\n因此，心脏的检查并没有哪个好，要根据不同的疾病进行选择。

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就职单位：解放军联勤保障部队第988医院心血管内科
叩诊心脏浊音界是医生检查患者有无心脏扩大的一种常用物理手段，通过叩诊心脏浊音界可以反映出心脏的实际大小。心脏叩诊浊音界在第二肋间隙，右界范围是2-3cm，左界是2-3cm，第三肋间右界是2-3cm，左界是3.5-4.5cm，在第四肋间右界是3-4cm，左界是5-6cm，在第五肋间左界是7-9cm，同时正常成年人左侧锁骨中线和前正中线的距离应该是8-10cm。\n当叩诊心脏浊音界的结果比正常结果大时，应该更多的考虑是心脏病变，例如当有心包积液产生时，心脏浊音界会向两侧同时扩大。当左心室扩大时，更多见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，右心室增大时多见于肺源性心脏病。如果是双心室增大，则心浊音界向两侧扩大，多见于全心功能不全、心肌炎、扩张型心肌病等。左心房或肺动脉区扩大，可使心脏浊音界呈梨形，常见于二尖瓣狭窄，故称作二尖瓣型心脏。

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心率85次/分是正常的情况，正常人的窦性心律，其心跳频率是60-100次/分，如果超过100次/分，则称作是窦性心动过速，如果小于60次/分，则称作时窦性心动过缓。但是人心跳频率不是固定的数值，随时都在变化，会受到情绪、运动、饮食、睡眠以及精神状态的影响而出现变动。如果患者运动时心跳仍然低于60次/分，这肯定不正常，或者患者在休息时，心跳仍然超过100次/分，这也不正常。所以想要判断心跳是否正常，要结合患者的具体情况来决定。\n心律失常时，一方面要从频率来判断，也就是从心跳的快慢不一来判断，另一方面还要看心跳的节律，正常心跳起搏点是窦房结，称作是窦性心律，窦性心律时是正常人的心跳，如果心脏跳动节律的起搏点不是窦房结，则称作是心律起源异常，这也属于心律失常。如果想判断心律是否正常，需要建议做动态心电图，可以了解24小时以上的总心跳数目，包括最快和最慢的心跳以及平均心跳，还可以了解到有没有传导阻滞，或者是有其它的心律失常发生。

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动脉粥样硬化的病理变化主要累及体循环系统的大型肌弹力型动脉，如主动脉，还有中型肌弹力型动脉，以冠状动脉和脑动脉最多，肢体各动脉、肾动脉、肠系膜动脉次之，下肢多于上肢，而肺循环的动脉极少受累，主要分析如下：\n1、主动脉粥样硬化：患者大多数无特异性症状，主动脉广泛粥样硬化病变可出现主动脉弹性降低的相关表现，比如收缩期血压升高、脉压增宽等。主动脉粥样硬化可以形成主动脉瘤，也可能发生主动脉夹层。\n2、冠状动脉粥样硬化：表现为心绞痛、心肌梗死，或者是心源性猝死等疾病。\n3、颅脑动脉粥样硬化：最常侵犯的是颈内动脉、基底动脉和椎动脉，急性动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成之后，则会导致急性的脑梗死发作，而长期慢性脑缺血则可造成脑萎缩，可以发展成血管性痴呆。\n4、肾动脉粥样硬化：可以引起顽固性高血压。\n5、肠系膜动脉粥样硬化：可能会引起消化不良、肠道张力降低、便秘和腹痛等症状。\n6、四肢动脉粥样硬化：以下肢动脉比较多见，可由于血供障碍引起下肢发凉、麻木和典型的间歇性跛行。

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心脏主动脉夹层又称作主动脉夹层动脉瘤，是指主动脉内膜撕裂之后，主动脉管腔内的血液通过内膜的破口，进入到动脉壁中层形成的夹层血肿，并且沿着血管的长轴方向进行扩展，形成动脉真假腔的病理改变，是一种严重的主动脉疾病。\n主动脉夹层的年发生率，大约是10万人中有2.6-3.5的人会有主动脉夹层，50-70岁为高发年龄，男性比女性多发。主动脉夹层的临床特点是起病比较急，突然发作性的剧烈性疼痛，伴高血压、心脏表现，以及其他脏器、四肢肢体缺血性的症状，如果治疗不及时，48小时之内的死亡率高达50%，其主要的致死原因是主动脉夹层动脉瘤的破裂，导致胸腔、腹腔或者是心包腔，进行性的纵隔、腹膜后的出血，以及急性心力衰竭、肾衰竭等。高血压是发生主动脉夹层最重要的危险因素，65%-75%的主动脉夹层病人合并有高血压，并且大多数病人的血压控制不稳定，血压变化率增大，也是引起主动脉夹层的重要因素，所以控制血压能够明显降低主动脉夹层的发病率。

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心脏血管狭窄的治疗主要分为以下三个方面：\n1、积极改善生活方式：是一切治疗的基础，适用于所有病人。此时应该减少钠盐摄入，每日每人的食盐量不超过6g，而应该补充钾盐，每人每日需多吃新鲜的蔬菜和水果，尽量将体重控制在合适的范围，每日饮食减少脂肪摄入，并戒烟、限酒，还要多做运动锻炼，减轻精神压力，保持心态平衡。\n2、药物治疗：主要包括控制血压、血脂、血糖，使血压＜140/90mmHg，而血脂波动的低密度脂蛋白应该小于1.8mmol/L，空腹血糖应该小于6.0mmol/L，而餐后两小时血糖尽量控制在7.8mmol/L以内。抗血小板聚集治疗是所有治疗中的基石，最常用的药物是阿司匹林。\n3、手术介入治疗：包括冠状动脉支架植入治疗，适用于冠状动脉严重狭窄，使用药物不能缓解的病人。如果不适宜支架植入治疗，还可以选择外科冠脉搭桥术。

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50岁的中年人，如果既往没有高血压病史，目前正常血压是指收缩压波动在90-119mmHg，和舒张压波动在60-79mmHg。而正常高值血压是指收缩压波动在120-139mmHg，和或者舒张压波动在80-89mmHg，上述标准是我国目前血压水平分类和定义所规定的正常血压范围。因为在人群中血压的分布是呈连续性正态分布，正常血压和异常血压并没有明确的划分界限。\n异常血压的标准是根据临床以及流行病学资料来进行界定，如果是血压低于90/60mmHg，则称作是低血压。高血压的定义是指未使用降压药的情况下，由诊室测得收缩压是大于等于140mmHg和(或)舒张压是大于等于90mmHg，再根据血压升高水平将高血压分为1-3级。如果是50岁中年人既往有高血压病史，目前一般主张血压控制目标值应该小于140/90mmHg，如果合并糖尿病、肾病、心力衰竭以及冠心病等疾病，血压控制目标值应该小于130/80mmHg。如果耐受性比较好，应该尽早将血压降低到上述目标血压水平。

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劳力性呼吸困难一般多见于左心衰竭(左心衰)，因为心脏有两个主要功能，左心功能负责将动脉血泵到主动脉以及全身各处，给各个重要脏器进行供血、供氧。右心功能主要是回收、收集静脉血回心，右心室收缩时将静脉血泵到肺血管当中，与从支气管吸进来的氧气进行混合，继而变成了动脉血。左心衰竭时，更多的症状是胸闷、气短，甚至是劳力性呼吸困难、端坐呼吸以及夜间阵发性呼吸困难。右心衰竭主要的临床表现是静脉回流受阻，导致静脉压力升高，引起静脉血在组织间隙的沉积，导致肢体、腹腔、胸腔水肿，甚至会引起心源性肝硬化。\n引起左心衰的病因有很多，常见的有冠心病、缺血性心肌病、高血压心脏病、心脏瓣膜病、原发性心肌病等。因为左心的收缩、舒张功能障碍而导致肺淤血，使气体与血流的交换比率下降，从而出现呼吸困难、气短。

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主动脉型心影又称作靴型心，是指在胸部X平片上心脏的形态向左下扩大，而肺动脉段向内凹陷，心尖下移，主动脉结可见增宽，心腰部由对角变成近似直角，心脏浊音界呈现类似靴子的外形，所以叫做靴型心。临床上常见于主动脉负荷增加的疾病，比如高血压心脏病、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全以及法洛四联症。\n在临床上如果发现有主动脉型心影，则应该积极治疗原发病，如果长时间导致心脏的压力负荷过重，则有可能会导致后期出现心力衰竭，比如高血压心脏病，要积极控制血压，积极逆转左心室重构，使用的药物可以是ACEI类、ARB类、CCB类或者是ARNI类。如果是主动脉瓣关闭不全，可以考虑外科换瓣，如果是主动脉瓣狭窄，严重时可以进行临床评估，用内科TAVI手术或者是进行外科换瓣手术。