苏远

通常可以通过以下血检判断肺癌：1、血清肿瘤标志物：在临床上应用较多的是检查血清中的肿瘤标志物，可以诊断肺癌、胃肠道及其他系统的肿瘤。肺癌常见的肿瘤标志物，是癌胚抗原即CEA，以及鳞状细胞癌抗原即SCC，还有神经元特异性烯醇化酶即NSE等，主要反映肺小细胞癌。肿瘤标志物仅是提示，敏感率在70%-80%，但异性不高，部分炎症性疾病也可以引起CEA升高，如间质性肺炎，还有胃肠道肿瘤等，也会引起部分肿瘤标志物的异常；2、检测循环肿瘤细胞：即CTC，通过流式细胞仪的技术，可以直接捕获循环中间的肿瘤细胞，因此敏感度和特异性都较为提高，准确率在80%-90%。一旦CTC被诊断出来，此时往往提示可能有肿瘤的存在了，建议进一步做全身的PET-CT来探明血液中的肿瘤细胞，来源于哪一个部位，是肺癌还是其他部位癌变。

肺癌通过支气管镜可以确诊，特别是对中央型肺癌，具体情况如下：1、肿瘤侵犯气管或支气管时，可通过支气管镜可以直接看到气管腔内肿瘤存在，用活检钳夹取瘤组织并送病理检测可以确诊；2、肿瘤没有侵犯到管腔内，而在管壁外，但能观察到管腔已被肿瘤压迫、狭窄，在支气管镜操作基础上进行穿刺，将穿刺针对准肿瘤所在位置，穿破气管壁以获取气管壁外肿瘤组织并送病理检查，也可以确诊；3、管腔内没有看到肿瘤，管壁也没有被压迫，可进行超声支气管镜检查，能探查到管壁外病变、淋巴结病变，由于有时气管镜达不到肿瘤本身而能达到侵犯的淋巴结，在相应处行穿刺检查，也能实现肿瘤确诊；4、肿瘤生长并没有形成大团块，肉眼下并不清晰，在CT定位下进行支气管刷检，可以判断出肿瘤位置在某一肺叶或肺段，在此处用毛刷反复摩擦、刷检，再将刷片标本进行细胞学检查，可以发现脱落癌细胞，从而确诊肿瘤。综上可见，支气管镜检查对中央型肺癌确诊有价值，属于创伤较小的手段，在临床上运用也较为广泛。

若在CT或X线上发现肺内长肿块，怀疑恶性肿瘤时建议采取穿刺检查，方法如下：1、CT引导下：将穿刺针直接打入肿瘤位置来抽取组织，再行病理和细胞学检测，从而实现确诊目的；2、B超引导下：若肿块巨大且靠近胸壁，此时穿刺可减少辐射摄取，同时可以避开血管，较少引起出血。多数患者担忧穿刺时会导致肿瘤扩散，理论上有这种可能，因为将肿瘤部位松动。但目前穿刺针均有保护套管，可以防止因移动引起针道播散，从而解决穿刺导致肿瘤扩散的可能性，且绝大部分情况下较安全，极少引起大咯血或不良事件发生。

肺癌确诊的金标准为病理诊断，需依靠部分手段获取组织，包括支气管镜检查，主要对中央型肿瘤取样。还包括穿刺，主要对外周病灶取样，在CT、B超辅助下进行活检，可以判断肿瘤细胞类型是小细胞肺癌，还是鳞状细胞癌、腺癌及其他类型肿瘤。此外，获取组织后做分子病理检测，判断是否存在有意义的靶基因，并选用相应的靶向治疗，在实现较少创伤的情况下，可以获取肿瘤的精准治疗。若没有病理诊断，如CT、PET-CT、X线等影像学检查，及抽血的血清内癌胚抗原等其他肿瘤标志物检查，均可作为临床参考，提示可能存在肿瘤但并不能确诊。因为肺癌易与其他疾病相混淆，如结核和真菌感染的影像学检查和肿瘤类似，因此需进行病理检查才能确诊，其也是肺癌确诊的金标准。

颈部淋巴结是肺癌容易转移到的位置，如果出现颈部淋巴结转移，说明分期属于N2，是中晚期表现。如果是小细胞肺癌转移到颈部淋巴结，通常会严重影响预后生存，可能不会超过1年。如果是非小细胞肺癌如鳞癌、腺癌等，生长缓慢，生存期更长，一般在1-2年内。随着疾病治疗进步，较多药物都可以实现患者预后的有效改善，即便恶性程度较高的小细胞肺癌，经过化疗、放疗后，仍可以延长生存期。据文献报道，晚期肺小细胞肺癌患者的生存期，平均可以延长2-3年。如果是非小细胞肺癌，经过相应治疗，生存期可以更长。其中靶向治疗、化疗、免疫治疗的组合方式，可以给患者带来5年以上的生存率，达到类似于手术的效果。所以肺癌出现颈部淋巴结转移，不要惊慌，要客观对待，判断类型以及特点，听从医生安排，选择治疗方法。

30岁以下人群的肺癌发病率较低，通常不足5/10000。但随着检测手段和健康意识的提高，也随着CT检查的推广，越来越多的年轻人被检测出肺癌，可能十几岁时检测出肺癌。因此30岁以下的发病率虽然低，但仍需做日常体检，特别是对于有癌症家族史的患者，或抽烟较多的患者，如有20年烟龄且每天吸烟20支以上的人群。此外，存在其他恶性肿瘤的30岁以下患者肺癌发生率也会较高。建议1年做1次高分辨CT，以识别直径在5mm左右的微小肺癌。一经发现，建议尽早实行外科手术切除，以实现根治性治疗，10年生存率可以达到90%以上。如果存在明显的肿瘤恶性程度征象，也可以考虑做PET-CT或经CT引导肺穿刺判断，明确是肿瘤后再进行手术切除，但穿刺时随着穿刺针进入，可能导致肿瘤细胞沿着针扩散，因此需慎重。

多发性肺癌有手术的意义，但要根据病变区域判断是否进行手术。如果多个肺癌位于同一个肺叶，此时手术一般不受影响，只需切除一个肺叶即可，切除一个肺叶后还有四个肺叶，对后期呼吸功能影响不大。如果发生肺内转移，转移到同侧肺，也可以考虑手术，可以考虑多点切除，如上叶或下叶各切除一部分。如果肺癌广泛转移超过两个叶，此时不太建议手术，此外肺癌转移到对侧，不可能两侧肺同时做手术。建议先明确肺癌病理类型及基因状态，选取合适的治疗方法。目前治疗肺癌除手术外，还有分子靶向治疗、抗血管生成治疗、免疫治疗，以及与全身化疗相配合，都是不错的选择。如果存在驱动基因阳性或免疫敏感性，晚期肺癌患者有望存活超过3年。

晚期肺癌主要指Ⅲb或Ⅳ期以上的肺癌，多休息还是多运动，主要根据患者体力评分状态判断，即PS评分。如果患者活动能力没有受到明显影响，建议多运动，以轻度运动为主，而不是剧烈运动。因为剧烈运动时机的耗氧量增加，肺癌患者没有办法在短期内实现呼吸功能的有效代偿，所以建议进行散步、打太极拳、跳广场舞等轻微运动。如果肺癌晚期心肺功能明显受损，稍活动后，如上洗手间都会喘气，提示缺氧严重或心脏射血功能不足。此时不建议活动，主要以休息为主，如果运动，建议在室内运动，在床边进行慢走或进行肢体的伸展运动，不能做过激的活动。运动不仅能增强患者抵抗力，还能避免长期卧床带来的不良反应。部分癌症晚期患者不愿意运动，而长期卧床可能会引起痰液蓄积而不能咳出，导致肺炎，以及骶尾部出现褥疮、压疮的可能性。所以针对肺癌晚期患者的体力状况，应选取进行适当的活动。

讲解医师：苏远  （副主任医师）
就职单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院呼吸内科
慢阻肺是一组气流不可逆、受限为特征的疾病，主要表现有咳嗽、咳白痰、甚至很黏稠的痰，还有呼吸困难。一旦患了慢阻肺，除了配合医生进行药物治疗，对于自身的锻炼也是很有必要的。因为慢阻肺会产生咳嗽、咳痰、痰液的增加，而且多半都是以比较黏稠的痰为主，如果不进行锻炼，特别是老年患者，病程时间比较久的，甚至是长期卧床，痰液就很容易沉积在肺底，更容易咳不出来，痰液咳不出来，又容易继发细菌感染，加重痰液的产生和制造，所以对于慢阻肺而言，在机体许可的情况下，建议大家尽可能的不要卧床时间太久，可以下床轻微的走动，或者是做卧床翻身动作。作为家属而言，也可以协助患者进行拍背，让患者坐起，然后以手掌从肺的下部朝上逐渐的拍背，把痰液拍松，再嘱患者用力咳嗽，把它咳出来，对于慢阻肺而言，咳嗽也不是很可怕的，有时候咳嗽是保护性的动作，把痰咳出来反而是好事。除了通过锻炼来加快痰液的排出以外，还可以通过呼吸运动来改善肺通气，有以下几个方面，第一，按照视频开发的做呼吸操。第二，最为简捷方便，锻炼肺活量，可以吹一些乐器，还有买一个气球，反复的吹气球来锻炼肺活量，也可以做缩唇的呼吸，把嘴唇缩小，呼气的时间尽可能的延长，也是增加肺的弹性活动度的办法。最后，慢阻肺的其它的锻炼，像日常的太极拳或者广播体操，其实都是可以的。活动以后，除了可以加快生命的机体的运转以外，对于整体精神状态也是起到一个很大的帮助，因为很多慢阻肺的患者会存在焦虑情绪的变化，通过适当的锻炼，可以缓解情绪，产比较平和的心态来和疾病做斗争。

感冒有痰，并不能说明感冒快好，感冒初期痰一般较少，症状以鼻塞、打喷嚏为主，发展到一定阶段，引起黏膜坏死、脱落时，可以出现鼻涕或咳痰。此时要判断痰液的颜色和性状，如果是白色稀痰，提示处于急性渗出期，即疾病早期。如果出现脓痰，提示细菌和病毒被免疫细胞杀灭、崩解、坏死，再形成脓痰，提示感冒即将痊愈。不能完全依赖是否有痰来判断感冒是否好转，感冒时会出现变化，如开始时可能以鼻塞、鼻涕症状为主。随着病情加重，可出现发热、乏力或咽喉肿痛甚至顽固咳嗽等，部分患者会诱发气管支气管炎、中耳炎。所以感冒有痰并不能说明感冒快好，还要根据症状及是否有新的并发症状出现，均衡判断后才能避免疾病漏诊和误诊。