脑脊液鼻漏

面肌痉挛手术以后的注意事项包括： 1、手术后容易出现低颅压，要求患者平躺1-2天，第3天半坐位，静脉输注生理盐水，以增加脑脊液的分泌； 2、观察患者切口有无渗液，鼻腔及外耳道有无澄清透明液体排出，排除脑脊液鼻漏或耳漏； 3、观察患者有无发热，术后发热分为两种，一是术中出血分解后刺激脑干或小脑引起发热；二是颅内感染，后果较严重。一旦出现发热要及时处理，找出病因，对症治疗。

开颅术后要根据患者的手术类型、开颅手术的过程和结果，才能判断多久能坐飞机，同时应尽量询问手术主刀医生的意见。部分手术可能只是大脑表面凸面的肿瘤摘除术，此时由于不涉及颅底重建问题，可能术后拆线后大约2周，即可坐飞机，不会有太大影响。如果是涉及颅底手术的患者，可能由于气压变化会对硬脑膜愈合造成影响，此时坐飞机会引起脑脊液漏。因此，颅底手术的患者要延长坐飞机的时间，至少1个月，或2-3个月，甚至更长时间才能坐飞机。如果本身是由于脑脊液漏做手术的患者，比如脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏等，此时不得不选择开颅手术，对气压变化也相对比较敏感，建议坐飞机时间延长，可能2-3个月后才能坐飞机。

多数垂体瘤手术为经鼻微创手术，手术经鼻腔进入蝶窦切除肿瘤，切口位于鼻黏膜，若肿瘤切除顺利，鼻腔黏膜可自行愈合。但根据患者个体情况不同，愈合时间不同，多数患者术后6小时到2天即可取出鼻腔止血条。少数患者会有鼻腔少许出血。若无出血及脑脊液鼻漏等症状，术后1周内，多数患者可自觉舒适。由于手术部位位于鼻腔和蝶窦，可引发患者鼻塞、鼻部通气不畅，偶感头痛等症状，随时间的延长，症状可缓解。

鼻子流了黄水，主要见于以下几种情况：1、鼻窦囊肿：可以是鼻窦囊肿引起，特别是上颌窦囊肿，其自行溃破时，可以从前鼻孔流出来淡黄色的液体；2、鼻窦炎：此时淡黄色的液体通常具有比较高的黏性，可以呈现拉丝状。除此以外，鼻窦炎发作之前可能还会有感冒的病史，也就是急性鼻炎病史，急性鼻炎没有得到控制，导致炎症播散到鼻窦黏膜，从而引起了鼻窦炎；3、脑脊液鼻漏：比较少见的就是脑脊液鼻漏，特别是脑脊液，如果出现了颅内感染，此时也可以出现鼻子里面流黄水的症状。但是同样的这种黄水和鼻子的鼻涕很难进行鉴别，需要进行脑脊液生化，通过一些特殊的检查来进行鉴别。所以如果鼻子偶尔一次流黄水不用太过担心，如果反复地流黄水，就一定要去耳鼻喉科就诊，可以做电子鼻咽镜，甚至可以做鼻咽、鼻窦的CT平扫，轴位、冠位加三维重建，查明黄水的来源。

头部受伤之后流鼻血主要与以下几种情况有关：1、鼻黏膜损伤：这是流鼻血最常见的一种原因。比如患者头面部着地的摔伤，或者暴力造成头面部的打击伤，流鼻血最常见的原因是鼻黏膜血管撕裂所造成。在这个过程中还要注意观察，是单纯的流鼻血还是流的带血性的液体。如果患者流带血性的液体，则需要警惕，是否发生颅底骨折和脑脊液鼻漏的情况。这时流的鼻血是不太黏稠、也不太浓的血，需要警惕脑脊液漏的发生；2、颈内动脉破裂：这类患者会出现大量的鼻出血，主要发生在严重的车祸伤、坠落伤时，主要与颅底骨折有关。虽然这种情况发生的概率很低，但是有可能会由于大量的鼻出血危及生命。因为这类鼻出血主要是由于中颅窝底的骨折刺破患者的颈内动脉，从而引起颈动脉海绵窦漏，由于静脉的高压引起的致命性鼻出血，因此需要引起足够的重视。

垂体瘤专业称为垂体腺瘤，90%的垂体腺瘤为经过鼻孔、蝶窦进行神经内镜无创切除，所以术后创面都在鼻腔。鼻腔术后堵塞时间，需要根据术中肿瘤的切除程度以及肿瘤的破坏范围以及是否有脑脊液鼻漏决定。如果肿瘤局限于鞍内，术中没有脑脊液鼻漏，术后可能堵塞2-3天，若分泌物质较少，渗血不多，即可拔除。 如果肿瘤侵犯范围比较广，术中暴露范围较大，术中出现脑脊液鼻漏，可能患者会发现自己两侧大腿或者腹部有小切口，医生要从中取筋膜、脂肪和肌肉对漏口进行封堵，除自身组织进行封堵外，还需要用人工硬脑膜进行封堵。另外，还需用碘仿的纱条或者特殊的膨胀海绵进行支撑和压迫。如果有明确的脑脊液漏，术中一般通过纱条填塞鼻腔，堵塞的时间比较长，一般要1-2周。

对于颅底骨折，一方面需要进行神经影像学检查帮助诊断，另一方面，更多的需要结合患者的临床表现加以诊断。有些颅底骨折很难通过X线摄片判断，甚至CT检查都难以判断。应根据颅底骨折的具体情况，结合临床表现加以诊断。如果发生前颅底骨折，常常会出现脑脊液鼻漏和双眼眶周的青紫肿胀，如临床上所说熊猫眼征。如果患者有这些临床征象，结合CT检查发现颅内积气，常提示患者有颅底骨折。如果是中颅窝底骨折，患者既可以发生脑脊液鼻漏，也可以发生脑脊液耳漏，同时可以发生第3-6对颅神经受损伤，甚至出现严重的颈动脉海绵窦瘘。如果是后颅底骨折，患者的耳后乳突区会发生迟发性瘀斑，这种瘀斑一般在外伤之后2-3天出现，同时可以出现脑脊液耳漏。结合前、中、后颅底骨折的临床表现以及影像学检查，如果能够发现骨折线，那么颅底骨折常常能够明确诊断。大概有一半左右的颅底骨折，通过单纯的X线光片很难明确诊断，一定要结合临床表现，才能对颅底骨折做出完整明确的诊断。

讲解医师：刘建丰  （主任医师）
就职单位：哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科
脑脊液鼻漏和鼻涕在味道上的区别是脑脊液鼻漏的脑脊液会有淡淡甜味，而鼻涕没有。原因是由于脑脊液中的葡萄糖含量较高，在2.5mmol/L以上，而普通的清水鼻涕含糖量很低，所以脑脊液鼻漏可以尝出淡淡的甜味。\n脑脊液鼻漏的主要临床表现是鼻腔间断或持续流出清亮水样液体，早期因与血液混合，液体可能呈淡红色，单侧多见。一般在低头、用力和压迫颈静脉的情况下，鼻腔会有流液量增加的情况，此时就提示是脑脊液鼻漏的可能。\n外伤性脑脊液鼻漏，可以同时有血性液体自鼻腔流出，其痕迹的中心呈红色而周边清澈，或鼻腔流出的无色液体干燥后呈不结痂状，应考虑脑脊液鼻漏。

脑脊液鼻漏修补成功率一般较高，脑脊液鼻漏指脑脊液通过脑膜，或颅底骨质缺损部位漏到鼻腔并流到体外。脑脊液鼻漏修补手术能否成功，关键在于能否准确判断脑膜和颅底骨质缺损部位，脑脊液鼻漏修补术前和术中可以通过CT或磁共振或鼻内镜检查预判脑脊液鼻漏漏点。选择合适修补材料较为关键，最常用修补材料包括人工脑膜、阔筋膜、自体脂肪、自体游离鼻中隔黏膜瓣或带血管蒂的鼻中隔黏膜瓣。 术中需要先充分开放筛窦、蝶窦、额窦等，以便充分暴露脑脊液漏点，制造出足够手术操纵空间，并在瘘口周围制造良好移植床，可以将脂肪组织嵌顿在入口处，再将上述移植材料如人工脑膜、黏膜瓣等铺平放置在瘘口下方与周围组织贴合良好，在其下方进行鼻腔填塞，并适当加压以防移植物松动和移位，导致手术失败。术后需要卧床和填塞加压约10天，静脉滴注抗生素预防感染。综上所述，准确找到脑脊液鼻漏瘘口、选择合适修补方法，大部分脑脊液鼻漏修补手术较为成功。

鼻骨骨折是耳鼻喉科比较常见的外伤，可以影响面部的外形，影响鼻腔的通气功能。鼻部损伤的严重类型多见于拳击或者是篮球运动员等，鼻部被撞击而导致鼻骨骨折。骨折因暴力方向不同而产生不同的畸形，患者可出现移位和畸形、鼻出血和眼睑部位的瘀斑、鼻呼吸障碍、脑脊液鼻漏等。鼻骨比较薄，又系面部较突出部位，很容易遭受损伤而发生鼻骨骨折。一般患者外伤史明确，可通过相应的体格检查以及鼻骨侧位片、鼻骨CT等辅助检查明确。其治疗主要是整复移位的骨折片，包括鼻外复位法、鼻内复位法、鼻腔填塞止血、硬脑膜裂口修补术等。一般鼻腔填塞纱条24-48小时之后取出，勿用力擤鼻、打喷嚏。同时建议取半卧位，予以温质流食、半流食，并保持口腔清洁，餐后应进行漱口。日常生活中，应尽量避免打架斗殴，避免外力直接或间接打击鼻骨而引起鼻骨骨折；此外，还需要避免摔倒，摔倒时尽量避免颜面部着地，预防发生鼻骨骨折。