肺部感染

老年人有特殊的不同于年轻人的生理结构，常会导致肺部感染、发热等反复发作。老年人得肺部感染，病原菌和年轻人是不同的。治疗上有一定的困难，要积极的寻找感染证据，比如可以做反复多次的血培养、痰培养和药敏，明确老年人感染的病原菌，然后针对病原菌有效的进行治疗才能控制感染发作。老年人有一个独特的生理现象叫做误吸，应该同时治疗反复呕吐、误吸的原因，纠正误吸的原因才能防止感染的反复发作。同时老年人常合并多种疾病，比如糖尿病和心血管疾病，还要治疗合并症，综合治疗才能使老年人肺部感染及时有效的得到控制。

肺部感染输液见效时间，主要取决于肺部感染的病原体严重程度和合并症情况。一般常见的肺部感染抗感染治疗在三天左右起效，在初始用药后观察三天，对患者进行病情和诊断，重新评估。如果患者体温下降，呼吸道症状有所改善，白细胞恢复正常，考虑治疗有效，不管病原学检查结果如何，仍然维持原来的抗感染治疗，直到疗程结束。症状改善非常显著，也可以改用同类型抗生素口服制剂进行序贯治疗。如果输液三天，症状没有明显改善或者一度改善又再一次恶化，考虑输液治疗无效，常见的原因包括： 1、抗生素没有覆盖到患者致病菌或者覆盖后致病菌对抗生素产生耐药； 2、感染特殊的病原菌，比如结核、真菌、流感病毒等； 3、患者自身的因素，可能存在免疫功能缺损，比如艾滋病或者出现并发症，比如脓胸，感染病灶迁移到颅内、心内膜、肝脏等； 4、诊断有误，患者并不是肺部感染，需要医生重新对患者病情进行再次分析，必要时需做创伤性检查，明确诊断，调整治疗方案。

引起肺部感染的致病菌包括细菌、非典型病原体，比如支原体、衣原体、军团菌，还有病毒，像呼吸道合胞病毒、腺病毒和流感病毒，还有真菌。非典型病原体、支原体、衣原体和病毒最容易相互之间传染。肺部真菌的感染最少发生传染，肺部真菌感染最常见是曲霉菌、念珠菌和隐球菌，都属于条件致病菌，即机会性真菌，一般对人体病原性比较弱，在人体健康或者正常情况下不致病，只有在人体免疫力下降的情况下才会出现致病性。 健康人群对真菌有抵抗力，可以非常明确的是在健康人群当中，肺部真菌感染没有传染性，但是，对于免疫力功能下降的患者，需要注意防护，易感人群包括肺结核、糖尿病、艾滋病、长期服用糖皮质激素和免疫制剂、严重营养不良烧伤的患者。如果患者明确诊断为肺部真菌感染，需要及早进行抗真菌治疗，重症患者需要经验性抗真菌治疗。

肺部感染的发病机制主要是两个方面： 1、免疫功能，包括受凉、酗酒、饥饿、疲劳、毒气吸入、肺水肿等； 2、入侵呼吸道细菌毒力较强或者数量较多，包括口腔定植菌吸入和带菌气溶胶吸入。肺部感染的预防主要是针对以上这两点进行，具体如下： 1、注意口腔卫生，减少细菌菌量，避免吸入性肺炎； 2、注意手卫生习惯，在打喷嚏、咳嗽时佩戴口罩或者用纸巾遮挡，以预防呼吸道的病原体经过空气播散； 3、注意保暖，避免酗酒，戒烟，充分休息，保证充足营养，积极治疗原发病，避免免疫受损的因素； 4、对特定人群，比如年龄在65岁以上、吸烟、长期居住养老机构的患者可以进行预防接种，如流感疫苗、肺炎疫苗提高患者免疫力。

肺部感染即肺炎，是呼吸系统最常见的疾病之一，所以肺部感染建议挂呼吸内科，由医生决定完善进一步检查，像拍片、验血明确诊断，了解患者病情的严重程度，再决定进一步诊治措施。有一些特殊情况需要挂其他科室： 1、患者首次就诊有发热情况，比如体温在超过38.5℃以上，建议先挂发热门诊，排查传染性疾病，比如流感病毒，再转至呼吸内科进行诊治； 2、患者已经明确诊断肺部感染，属于肺结核引起，需至结核病专科医院专科治疗； 3、患者肺部感染属于危重，已经影响生命体征，比如出现休克、呼吸衰竭、意识障碍，需要直接到急诊科进行救治，待患者病情稳定后再转至呼吸内科进一步治疗。如果患者病情持续加重，建议转至重症监护室，再进一步诊治。

老年人感染性疾病当中，肺部感染最常见。典型肺部感染的临床表现是急性起病的发热伴有咳嗽、咳痰，咳嗽比较剧烈，痰是脓性痰，还会伴有胸痛和咯血，但是老年人临床表现往往不典型或者被原发病掩盖，可以没有发烧、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，反而会出现嗜睡、意识模糊、表情迟钝、食欲下降、体重下降、精神状态改变。原有疾病恶化或者代谢紊乱，其中精神状态的改变可能是老年人肺炎特征性的表现。 对于不舒服的老年人需要进行详细询问和查体，提高对肺部感染警觉性。由于老年人各个脏器功能衰退，对药物吸收利用减少，不良反应反而增加，治疗效应延迟，所以使得老年人肺部感染的治疗困难明显增加。

肺部感染通常是指肺实质炎症，肺部感染主要可进行以下几方面检查： 1、为了明确肺部感染诊断，首先可进行肺部拍片，可以是胸片，也可以是肺部CT。因为肺实质浸润性改变是肺部感染诊断必备条件，故还要做其他检查，把类似于肺炎疾病进行排除，比如肺炎型肺癌、肺水肿、肺梗死； 2、为了解肺部感染严重程度，需要做血气分析，了解氧合情况，明确是否存在呼吸衰竭。此外，还要再做血常规、肝肾功能、C反应蛋白、降钙素原，以了解炎症程度，以及是否存在其他脏器功能损伤； 3、为了明确肺部感染病原菌，最常用痰液检查，可以留取痰液进行涂片找病原菌，也可以对痰液进行培养，进一步检查。如果痰液不能取得，可以做咽拭子检查，必要时还可以进行创伤性，比如经皮肺穿刺或者气管镜留取标本进行检查。

肺部感染常见的临床表现是发热伴咳嗽、咳痰，如果肺部感染高热不退，主要解决两个方面的问题，对症退热治疗，即治标以及有效抗感染治疗，即治本，具体如下： 1、退热治疗：一般体温超过39℃称为高热，可以借助药物，比如散列通、消炎痛栓剂进行退热，缓解症状，建议患者补充足够水分，以免退热过程中出现大量出汗引起脱水； 2、抗感染治疗：临床医生会根据患者病情决定初始抗感染治疗，一般观察三天如果体温能够降至正常，呼吸道症状改善、白细胞恢复正常，考虑治疗有效，三天以后患者症状没有改善，考虑治疗无效。需要配合医生进行病情分析，尽早留取痰液，明确病原菌，必要时需要做创伤性检查帮助调整用药。

针对肺部细菌感染，医生需要做系统的评估，结合患者的一般情况、临床表现，以及一些病原学检查和影像学检查来评估和选择用药。 细菌、病毒、支原体和真菌都可以引起肺部感染。首先要评估是否为细菌性肺炎。如果是细菌性肺炎，因为发病场所的不同和患者的基本情况不同，致病菌和耐药性也有非常大的差异。如果是既往体健的青壮年，是社区起病的细菌性肺炎，常见病原体是肺炎支原体、肺炎链球菌，其它的病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌也占一定的比例，需要评估病情，安排病原学检查以后，再给予抗感染治疗。 对于比较轻的患者，可以选择门诊治疗，口服抗菌药物治疗，如果中重度需要住院，甚至是要住ICU。对于有基础疾病或者是65岁以上的老人，需要评估有没有耐药的肠杆菌，或者是铜绿假单胞菌风险，用药时要覆盖以上细菌。如果细菌性肺炎是在住院期间或者是在医疗保健机构、养老院场所发生，考虑是医疗保健相关的病原体。这种情况就要考虑革兰氏阴性菌、肠杆菌、非发酵菌，而且在这种情况下，细菌耐药性也和社区来源的细菌耐药性不一样，选择抗菌药物时也是要考虑到以上因素。 细菌性肺炎的治疗、用药，需要专业医生做评估、做治疗，即使是比较轻的肺炎，也不要盲目的选择抗菌药物，需要及时就医。

痰培养是确定肺部感染病原体的重要手段。获取痰标本后，先要确保痰标本合格，来源于下呼吸道。建议患者清晨起床咳出痰液，最好咳出深部的痰。由于口腔有很多定植菌，在获得标本时要先漱口，而且要放在医院提供的专业容器内，并尽快送去医院的实验室，让临床医生进行痰涂片的检查。 痰液的细菌学筛查是医院工作人员通过显微镜观察该标本是否合格，合格的标准是每一倍视野中含有鳞状上皮细胞小于10个白细胞。如果大于25个或者鳞状上皮细胞的白细胞比例为1:2.5，则证明标本合格，可以进行痰培养。