肺脓肿

胸腔穿刺指征为胸膜腔内存在积气、积液，胸腔穿刺可用于诊断和治疗。但结核性胸膜炎需进行详细考虑是否进行胸腔穿刺，通常易导致混合性感染，加重病人病情。主动脉夹层破裂出血患者禁止进行胸腔穿刺，可导致出血进一步恶化，出现致死性并发症，导致病人瞬间死亡。因此，胸腔穿刺为绝对禁忌症。 总之，胸膜腔积气、积液为胸腔穿刺指征，目的在于诊断和治疗，特殊情况下需特别注意反指征，如结核性胸膜炎、主动脉夹层破裂出血、肺内病变、肺大疱、肺脓肿等，均为胸腔穿刺的反指征，即禁忌症。

发现肺下叶结节，主要考虑大小和位置，通常有以下几种可能性： 1、如果结节位于肺下叶背段，要考虑结核可能性。当然，也不能排除其它疾病，比如炎症、肿瘤，但一定要想到结核； 2、如果是尖后段出现结节，尤其是出现空洞，由于空洞里面有气液平面，一定要小心吸入性肺脓肿。对于后段结节，诊断病因方法可做气管镜确诊，通过胸壁穿刺确诊。 过小结节胸壁穿刺有难度，尤其是靠近膈肌，靠近肺下叶结节，穿刺时有难度、有风险，成功可能性较小。

脓胸手术后是否吃药主要根据脓胸类型判断，具体如下： 1、普通细菌感染引起的脓胸，手术后感染基本消除，围术期以后1-2个月可视患者情况决定是否用药； 2、结核性脓胸患者，术后最少要规则服药半年，一般服药时间在1年到1年半，需咨询专业医生决定服药时间。 脓胸大多需要手术治疗，因为脓胸包裹一层较厚纤维板，质地较硬，血运不丰富，服药通常不能进入脓腔杀死细菌。如果患者不手术，细菌繁殖可溃破形成胸壁脓肿，甚至穿破肺形成肺脓肿。

呼吸不通畅、胸部不适的原因较多，引起呼吸困难原因主要为呼吸系统和循环系统疾病，具体如下： 1、气道阻塞，如喉气管、支气管炎症、水肿、肿瘤、异物导致气道狭窄或阻塞以及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等，可以引起胸部不适； 2、肺部疾病，如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性间质性肺疾病、细支气管炎、肺泡等疾病； 3、胸壁、胸廓、胸膜腔疾病，如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等，可以引起胸部不适； 4、神经肌肉疾病，如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经元、神经根神经炎、重度肌无力累及呼吸肌药物导致呼吸肌麻痹、膈肌运动障碍，如膈肌麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期等，都会引起患者呼吸不畅； 5、循环系统疾病常见于各种原因引起的左心和右心衰竭、心脏填塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压。

肺性脑病是指一系列肺部疾患，例如慢性阻塞性肺疾病、肺脓肿、肺炎等，引发的通换气功能障碍，造成二氧化碳潴留，而出现相应症状。病人胡言乱语，经过积极治疗后，可能会恢复正常。其治疗主要在于原发疾病的控制，例如慢性支气管炎急性发作、肺感染、肺炎等进行抗生素应用，并酌情应用呼吸支持，例如无创通气或有创通气，迅速纠正二氧化碳潴留，使其降至正常水平，可避免肺性脑病病程进展，改善意识状态。对于上述治疗无效的病人，肺性脑病早期可表现为兴奋症状，例如病人谵妄、胡言乱语。随病情加重后，病人转为抑制，可出现嗜睡、浅昏迷、昏迷，甚至可以导致病人死亡。对于病情发展到肺性脑病的病人，应积极应用抗生素及呼吸支持，必要时进行有创通气，迅速纠正二氧化碳潴留，避免严重不良事件的发生。

呼吸道异物多容易发生在儿童，幼儿呼吸道异物的危害可能较轻，也可能较重，如果异物较大且阻塞声门或气管腔，受到腔内刺激而发生气管痉挛或声门紧闭，幼儿会立刻出现青紫、窒息而死亡；如果异物随着呼吸的作用进入气管、支气管或深部，可以引起幼儿呛咳、青紫、呼吸困难。 如果幼儿吸入异物后，家属没有及时发现，幼儿自己也不能说清楚，可能问不出异物的吸入病史而被误诊，如异物进入气管后没有及时的咳出，也没有被及时发现，在气道内常由于继发感染而出现发热、咳嗽等症状，与慢性气管支气管炎、肺炎或肺脓肿的表现相似。 幼儿吸入异物可能会危及生命，首先需预防气管异物的吸入，一旦发生气管异物，需立即将婴儿的脸朝下，趴在救护者的前臂上，把前臂放在大腿上以支撑婴儿，婴儿的头部低于躯干，在婴儿的两肩胛骨连线中点处用手掌根用力叩击4-5次，通过异物自身重力以及叩击胸腔内气体的冲力，迫使异物向外咳出，若以上方法无效，应立即将患儿送到医院。如果夜间气道里有异物，宝宝此时反应力弱，且也不容易被家长发现，其实更危险。

微生物学的检验需要培养48小时发出检验报告，即培养两天发出报告。但是有的细菌的培养，比如流感嗜血杆菌，可能需要48小时才能够长到肉眼可以看到的菌落；之后检验人员还要再做药敏试验，即共需72小时，因此部分病人拿到痰培养结果可需要3-4天。 痰培养是支气管炎、肺炎、肺脓肿和脓胸等下呼吸道感染病原学诊断的一种常规的实验方法，通常引起下呼吸道感染的病原菌包括社区获得性菌群，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等。院内获得性感染即病人不是因为肺炎住院，而是在入院后发生咳嗽。导致这种情况发生的病原菌有鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌等，上述病原体通常痰培养24小时可见明显的菌落生长。

痰中有大量褐色杂质，不是肺结核，可能是以下原因：1、痰中有红细胞：红细胞中的血红蛋白氧化以后，或者出血时间比较长，变成了褐色，出现痰中带血症状；2、长期服用阿司匹林：心脏病、高血压病人经常服用阿司匹林，可能会引起咯血，出现痰中带血的情况；3、其他原因：痰中带血除了肺结核，还可能是支气管扩张、支气管黏膜溃疡、肺脓肿、肺癌等。如果出现痰中带血，可以进行胸部CT检查。如果没有发现肺部问题，需要进行气管镜检查，明确气管表面有无病变。

病例资料 患者，男，39岁，因 咳嗽 、 呼吸困难 和 发热 进行性加重1周于急诊科就诊。患者否认 鼻出血 或脓性分泌物，无 结核 暴露史，否认吸烟。入院时体温40.4 ℃，呼吸34次/min，血

讲解医师：李一鸣  （主治医师）
就职单位：中日友好医院呼吸与危重症医学科
肺脓肿就是肺部有脓肿产生。脓肿主要是细菌感染以后导致中性粒细胞一些炎症细胞聚集在一起，产生了一个感染灶，肺脓肿就是一个肺部的化脓性感染灶。以前肺脓肿主要是血源性播散的，比如皮肤破口感染了，进入血液以后就分布到肺里面形成了肺脓肿，现在越来越多的肺脓肿是吸入性的。比如有口腔的问题或者是老年病人，误吸以后吸入进去可能是食物、口水，肺里面就产生了化脓性的病变，痰排不出来逐渐导致了肺脓肿。还有一种肺脓肿就是直接从其他的脏器蔓延过去的，比如肝脏有个肝脓肿，越长越大波及到肺部，那么肺部也会出现脓肿。